Traitements de substitution à la buprénorphine : l'expérience française

Notes

  1. Psychiatre des Hôpitaux, Directeur Médical du Trait d'Union, 154 rue du Vieux Pont de Sèvres, 92100 - Boulogne-Billancourt.
  2. Il est saisissant de voir que, dans la littérature scientifique internationale (anglophone), le nombre d'articles sur la BHD émanant d'auteurs français - les seuls à avoir une expérience clinique in situ de grande échelle - sont infiniment moins nombreux que ceux publiés par des équipes américaines ou anglo-saxones en situation expérimentale.
  3. Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie.
  4. Cette controverse entre ceux qui insistent sur les risques de détournements et d'accidents et ceux qui soulignent les bénéfices en terme de fidélisation, d'amélioration de la santé et de la socialisation s'est poursuivie depuis. On a pu en avoir un exemple dans le bulletin de l'Ordre des pharmaciens où se sont opposés un ancien président français de la commission des stupéfiants de l'ONU remettant en cause la décision de mise sur le marché de la buprénorphine (Vaille, 1996) et un groupe de pharmaciens et de psychiatres défendant au contraire ce traitement (Bauverie & al., 1996).
  5. Il s'agit bien d'une décision administrative et politique, car ce sont les autorités publiques qui ont fait pression sur le Laboratoire pharmaceutique détenteur de la molécule en Europe afin qu'il produise une présentation hautement dosée destinée aux toxicomanes. L'Autorisation de Mise sur le Marché français de cette présentation sur cette indication sera donnée dans un temps record.
  6. Certains souhaitent même leur reconnaitre "une place prépondérante dans la politique de réduction des risques et de santé publique" (Mucchielli et Reisinger, 1998).
  7. Circulaire DGS/SP3/95 n™29 du 31 mars 1995.
  8. La prescription devra dorénavant se faire sur "ordonnances sécurisées".
  9. Accidents qui ont alimenté une véritable campagne contre le Subutex™, comme l'atteste cette une de France-Soir du 28 avril 1998 barrée sur cinq colonnes du titre : "Alerte au Subutex médicament mortel".
  10. Selon la plupart des observateurs, cette mesure n'a pratiquement eu aucun effet pour modifier les pratiques "laxistes" de certains prescripteurs.
  11. Chiffres fournis par le GERS. Groupement pour l'élaboration et la réalisation des statistiques
  12. MEDICAM,  "les médicaments remboursés par le Régime Général d'Assurance Maladie en 1999", septembre 2000, Caisse Nationale d'Assurance Maladie.
  13. Ce chiffre est relativement bas par rapport à d'autres médicaments, ce qui indique que la pharmaco-dépendance aux opiacés a du mal à être reconnue (par les médecins comme par certaines caisses de sécurité sociale) comme une affection de longue durée ouvrant droit à un remboursement à 100%.
  14. Ce Laboratoire pharmaceutique commercialise également le Nalorex™ (mais avec un succès infiniment moindre) et des spécialités pour le traitement de l'hépatite C qui touche 1 usager de drogues sur 2 ou sur 3.
  15. Nous avons vu qu'historiquement l'intérêt pour la buprénorphine correspondait à la recherche d'une possibilité d'alternative à la méthadone. La question ne se posait aucunement en ces termes en France dans les années quatre vingt dix puisque la méthadone n'avait quasiment aucune existence.
  16. Addiction Severity Index.
  17. Cette clinique du cas par cas est très clairement développée dans le document diffusé aux médecins français par la Direction Générale de la Santé et la Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie, et rédigé par le Docteur Jean Carpentier (Carpentier, 2000).
  18. Drogue-Info-Service.
  19. Dans ces pays comme l'Angleterre, la Suisse ou la Belgique, la méthadone constitue le traitement de substitution de première intention, ce qui explique sans doute les difficultés qu'a le Subutex™ à y trouver des prescripteurs et donc un marché.
  20. La prescription et la délivrance de la méthadone sont entièrement gratuites tant qu'elles sont effectuées au sein d'un centre spécialisé.
  21. Selon une étude comparative, une dose de 8 mg de buprénorphine sous une forme buvable entraînerait une concentration plasmatique deux fois plus élevée que la même dose en comprimé, mais cela serait soumis à de grandes variations individuelles (Schuh et Johanson, 1999).
  22. Pour reprendre la formulation des médecins spécialistes du XIXème siècle que nous préférons à celle de "cure de désintoxication" qui était la plus usitée ces 30 dernières années.
  23. "Pratiques en évolution", Fiche n™10, "Sevrages ou arrêt de traitement ? Questions d'actualité", juillet 1998.
  24. Auto-Support des Usagers de Drogues.
  25. Cela explique au moins en partie les difficultés du passage d'un traitement à la méthadone à un traitement par la BHD. Pour parvenir à ce type de changement de traitement, il apparaît nécessaire de baisser préalablement les doses de méthadone à 20 à 30 mg et d'attendre 24 à 26 heures avant d'administrer la première doses de 4 mg de buprénorphine sublinguale (Levin & al., 1997 ; Law & al., 1997 ; Bouchez & al., 1998).
  26. "The acute effects of Buprenorphine and methadone in non-depedent human", Clinical Pharmacology Therapeutics, Vol. 51, n™ 2.
  27. 10 cas pour la BHD (43,5% du total des overdoses expertisées) dont 7 où elle était le seul morphinomimétique impliqué, contre 9 cas pour l'héroïne (39,1% du total).
  28. Les décès par surdose sont passés de 564 en 1994 à 143 en 1998, soit une décroissance forte de 75% après 25 ans d'une croissance continue (OFDT, 1999). Rappelons par ailleurs que le Subutex™ n'a commencé à être prescrit à large échelle qu'à partir de 1996.
  29. Ces mentions légales stipulent dans la rubrique contre-indication : "ce médicament ne doit généralement pas être utilisé au cours du 2ème et du 3ème trimestre de la grossesse" (Dictionnaire Vidal).
  30. Notamment les communications de Jernite et de Marquet aux 19èmes Journées Française de Pharmacovigilance à Nancy en 1998, l'une sur "Subutex et grossesse" et l'autre intitulée "In utero exposure to Subutex induces no or mild withdrawal syndromes in the newborn" (cités in Prescrire, 1999).
  31. Néanmoins la plupart des experts qui dénoncent les effets pervers du Subutex ne condamnent ni la molécule en elle-même ni la substitution en général mais critiquent plutôt les conditions dans lesquelles la politique de substitution s'est développée (Gibier, 199 ; Verboud, 1998).
  32. Ainsi que l'écrit Béatrice Stambul dans l'article déjà cité "Les programmes d'échange de seringues rencontrent en certains lieux plus de clients qui injectent le Subutex™ que l'héroïne".
  33. Dans cette population, l'étude la plus rigoureuse jusqu'ici a été réalisée à la maison d'arrêt de Strasbourg (Charpentier & al., 1999). Celle-ci a concerné tous les entrants sur les mois de septembre et octobre 1997 et a montré que près de 20% de cette population prenaient du Subutex™, dont 36% ne l'obtenaient que par le marché noir. Parmi les consommateurs de Subutex™, 34% le prenaient par voie injectable et 30% par voie nasale.
  34. Selon les chiffres fournis par le Laboratoire mais aussi par la CNAM, il apparaît qu'environ 80% du Subutex™ est prescrit par des médecins libéraux, le reste l'étant par des médecins de centres spécialisés ou des médecins hospitaliers. En janvier 1998, d'après une enquête de la DGS, 121 des 224 CSST prescrivaient de la méthadone, et 119 prescrivaient de la BHD. Mais ces chiffres obtenus à partir des réponses à un questionnaire adressé aux "comités départementaux de suivi des traitements de substitution" sont très peu fiables et, en tout cas aujourd'hui, très inférieurs à la réalité. De plus ils recouvrent des pratiques institutionnelles fort disparates qui ne sont pas plus étudiées que celles de la médecine de ville (Morel & al., 1998).
  35. Celle-ci dite 200 MG a été réalisée par la société EVAL par téléphone et s'apparente davantage à un sondage d'opinion auprès de médecins déjà fortement engagés puisque près d'1 sur 2 avait plus de 10 toxicomanes en traitement au moment de l'enquête.
  36. Centres Spécialisés de Soins aux Toxicomanes.
  37. Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie.
  38. Circulaire DH n™ 96239 en date du 3 avril 1996.
  39. Circulaire DGS/DH/Direction de l'Administration Pénitentiaire n™ 739 du 5 décembre 1996.
  40. Le temps d'absorption d'un comprimé de Subutex™ en perlinguale est trop long (une dizaine de minutes) pour qu'une surveillance effective de la prise puisse se réaliser en détention. Une forme liquide à absorption plus rapide serait sur le point d'être fournie aux prisons pour répondre à ce problème.
  41. Notamment pour limiter les abus de benzodiazépines qui constitue un phénomène particulièrement important en prison. Mais l'argument de la réduction des risques est également utilisé par ceux qui font valoir que le trafic de Subutex accroit le risque de son usage par voie intra-veineuse (De Goer, 1996 ; Charpentier, 1999).
  42. Qui posent de sérieux problèmes lors de transfert d'un détenu traité d'un établissement à un autre.
  43. Ce rapport n'est pas publié et a été très peu diffusé.
  44. Les 3 articles médicaux publiés qui s'appuient sur les données de ces études (Gasquet & al., 1999 ; Gagnon & al., 2000 ; De Ducla & al., 2000) ne les mentionnent que très indirectement.
  45. Centres d'Évaluation et d'Information sur les Pharmacodépendances.
  46. Ce qui montre que la cohorte des patients inclus correspond à une sous population plutôt insérée socialement (et souvent déjà en cours de prise en charge au moment de l'inclusion).
  47. Des co-prescriptions de benzodiazépines peuvent être en effet pleinement justifiées et utiles, mais leur efficacité dépendra de la qualité de ces prescriptions.
  48. Mais il faut mentionner que cet indice de satisfaction de 80% (81% dans les réponses à l'auto-questionnaire patient de Schering Plough) est relativement bas par rapport à l'indice de satisfaction des personnes qui prennent régulièrement un traitement et qui est généralement au-dessus de 90% (Tignol & al., 1998).
  49. Cela mériterait d'être vérifié par des recherches plus fines.

=> bibliographie...