Traitements de substitution à la buprénorphine : l'expérience française
introduction
chapitres : [1] [2] [3] [4] [5]
conclusions
notes
bibliographie
Introduction
Docteur Alain Morel
Résumé
Cet article dresse un tableau approfondi des données disponibles sur la mise à disposition, depuis Février 1996 en France, de la Buprénorphine Haut Dosage (BHD), commercialisé sou le nom de Subutex™. Sont successivement abordés : les aspects historiques depuis l'arrivée de ce produit de substitution avec l'évolution des conditions de prescription, le subutex™ figurant aujourd'hui au 14ème rang des 200 produits les plus prescrits et remboursés en France. En second lieu les données pharmaco-cliniques sont présentées : quelles indications de la buprénorphine versus méthadone ; dosage efficace ; durée et arrêt du traitement ; buprénorphine et sevrage ; buprénorphine et cocaïne ; association avec la nalexone. Puis, en terme de pharmacovigilance, la BHD commence à être mieux documentée pour l'induction de la dépendance, des effets secondaires et des risques de surdosage qu'elle peut provoquer. La question des mésusages, en particulier l'utilisation détournée et des pratiques d'injection de subutex™ indique une fourchette de 7,5 à 25-30% selon les études. L'association avec les benzodiazépines reste un problème important qui semble mal compris et maîtrisé par les médecins généralistes. Sur le plan des pratiques cliniques, les réseaux ont fait considérablement progresser les connaissances et l'adaptation des réponses mais ils semblent encore très insuffisamment développés (davantage pour les médecins généralistes que pour les pharmaciens d'ailleurs) et trop cloisonnés. La question de l'accompagnement psychosocial est insuffisamment prise en compte. La fin de l'article présente une revue des principales études menées depuis 1996 sur la BHD tout en relevant l'absence de travaux systématiques sur le plan national par rapport aux études menées par Schering-Plough, le laboratoire qui commercialise le subutex™.
En conclusion, ce produit présente un bilan mitigé mais positif en France dont le rapport bénéfice/risque doit être amélioré. Cet article présente une bibliographie Toxibase de 112 références.
Introduction
Depuis février 1996, le système sanitaire généraliste français met à disposition dans des conditions de prescription et de délivrance peu contraignantes un médicament de substitution des opiacés à base de Buprénorphine Haut Dosage (BHD), le Subutex™; alors que l'autre médicament de substitution ayant la même indication, la Méthadone, est jusqu'à présent réservé principalement à une prise en charge en milieu spécialisé.
Cette situation qui fait de la BHD un médicament largement accessible et considérablement plus utilisé que la méthadone constitue une première mondiale et une expérience totalement originale. Malgré ce caractère innovant et bien qu'elle représente l'un des faits les plus marquants de l'évolution des pratiques de soins en France, cette expérience n'a pas été accompagnée de systèmes d'observation et d'évaluation à la mesure de sa particularité ni des enjeux qu'elle soulève.
Il n'existe donc aucune étude approfondie, rigoureuse et exhaustive sur ces traitements ni sur leurs résultats tant en termes cliniques que de santé publique. Par contre, des articles très disparates sont publiés en nombre croissant soit pour donner des points de vue et des recommandations, soit pour relater une expérience, soit - mais c'est plus rare - pour aborder une question clinique précise, évaluer certaines pratiques ou certains effets du traitement. Ces articles s'ajoutent à ceux - le plus souvent américains - qui présentent une recherche ou un essai clinique appliquant une méthodologie qui leur permette d'être publiés dans des revues scientifiques internationales.
Diverses tentatives de synthèse plus ou moins exhaustives de cette littérature ont été publiés sous différentes formes (Prescrire, 1996 ; Pinoit, 1997 ; Morel & al., 1998 ; Lert & al., 1998 ; Weber et Kopferschmitt, 1998), mais, depuis, de nouvelles données sont venues compléter les connaissances et, près de cinq ans après les débuts des premières prescriptions de Subutex™, il n'est pas inutile de se risquer à faire un bilan.
La présent travail de synthèse fait suite à celui produit par la commission substitution de l'ANIT (Morel & al., 1998) qui, à partir des interrogations de ses membres - tous cliniciens -, avait réalisé une analyse critique d'un nombre important d'articles scientifiques internationaux publiés depuis 1978 sur la buprénorphine.
L'expérience française d'utilisation de la buprénorphine sera abordée ici selon cinq aspects distincts : ses origines historiques, les données pharmaco-cliniques initiales qui se sont étoffées depuis, les enseignements de la pharmaco vigilance qui corrigent ou affinent les données expérimentales, les pratiques d'utilisation professionnelles et les cadres qui se sont organisés ou tentent de le faire, et, enfin, les études évaluatives pouvant renseigner sur les résultats de ces traitements.