Traitements de substitution à la buprénorphine : l'expérience française

Conclusions

Comme on peut le lire dans le rapport de l'INSERM (Lert & al.,1998), la situation française en matière de traitements de substitution est particulièrement originale et possède trois caractéristiques :

- une ouverture brutale de l'offre de substitution au milieu des années quatre-vingt-dix,

- une modalité dominante attribuée à la buprénorphine haut dosage plutôt qu'à la méthadone,

- un rôle majeur soudainement attribué aux médecins généralistes et pharmaciens.

"La mise en place d'un dispositif d'évaluation aurait dû assortir la mise en place de cette nouvelle modalité de prise en charge de la toxicomanie à l'héroïne. La croissance rapide et très forte des ventes, l'incertitude sur l'innocuité et les pratiques inattendues des usagers vis-à-vis de ce produit en renforcent la nécessité et l'urgence" concluait ce rapport de 1998. Depuis, le problème est resté pratiquement en l'état.

Malgré l'absence d'une évaluation approfondie et rigoureuse, la plupart des auteurs font un bilan certes mitigé mais positif des premières années de l'expérience française avec la BHD. À l'exemple des conclusions de la revue Prescrire qui, en 1999, concluait ainsi un article de sa rubrique "avec plus de recul" portant sur la BHD et intitulé "un intérêt confirmé" : "La pratique du traitement de substitution par buprénorphine à doses élevées (Subutex™), dans le cadre réglementaire français, est en faveur de l'efficacité de ce traitement en pratique quotidienne quand la prise en charge des patients est effectuée au sein de réseaux de soins bien coordonnés. Le rapport bénéfices/risques du traitement semble pouvoir être encore amélioré par une meilleure coopération médecin-pharmacien et de meilleures conditions de dispensation".

Reste à savoir comment développer ces "réseaux de soins bien coordonnés" et comment parvenir à l'application réelle des recommandations pratiques pour améliorer les coopérations et les conditions de dispensation. Car, même si de nouvelles présentations de la BHD voire d'autres molécules arrivent prochainement qui seront a priori moins l'objet de mésusages que le Subutex™, leur efficacité reposera tout autant sur des critères d'implication des différents partenaires (en premier lieu du patient) et de prise en charge globale. Globale, c'est-à-dire ouverte sur les différentes dimensions où s'enracinent les souffrances humaines et singulièrement les souffrances de ceux qui sont englués dans une conduite addictive.

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