Traitements de substitution à la buprénorphine : l'expérience française (5)

5 - Les évaluations

Les études évaluatives de l'apport de la BHD pour les patients qui bénéficient de ce traitement sont aujourd'hui assez nombreuses, mais très disparates dans leurs objectifs, leurs méthodologies, leurs dimensions.

Il est tout d'abord nécessaire de souligner que les quelques études menées au niveau national ont toutes été lancées et financées par le Laboratoire qui commercialise le Subutex (enquête IMR auprès de 2500 pharmaciens, Panel MG auprès de 200 médecins, enquête d'opinion patients, étude SPESUB, étude SUBTARES, étude APPROPOS). Il est d'ailleurs difficile d'avoir accès à la méthodologie et aux résultats en dehors des présentations faites par la société Schering Plough dans ses actions marketing. Certaines de ces études, comme les enquêtes d'opinion auprès de patients ou de professionnels, sont d'un intérêt scientifique très réduit étant donné les biais méthodologiques qu'elles comportent et ne peuvent être considérées comme des études évaluatives.

Parallèlement, mais avec des moyens bien moindre, quelques études ont été menées localement soit à l'initiative de praticiens et de réseaux (Passages à Toulouse, Réseau ville-hôpital Toxicomanie du Vaucluse, Brunelle dans le Nord, Auriacombe et Tignol en Aquitaine, Delile et Ferrière à Bordeaux, etc...), soit à l'initiative de Caisses d'Assurance Maladie (Vosges, Alsace...). Il existe probablement d'autres études de ce type dont nous n'avons pas eu connaissance, du fait qu'elles sont souvent ni publiées ni adressées à la base de données Toxibase.

D'autre part, certaines enquêtes portant sur les évolutions générales des consommations de substances psychoactives renseignent sur certaines évolutions en la matière depuis le développement des traitements de substitution (c'est le cas du programme OPPIDUM des CEIP), mais nous les mentionnerons dans le chapitre concernant les retombées car il ne s'agit pas à proprement parler d'évaluations.

La situation en matière d'évaluation du Subutex™ que nous venons de décrire rend difficile une vision claire et exhaustive des résultats et des limites de ce traitement. Néanmoins, il apparaît des convergences sur certaines appréciations et, plusieurs années après le début des prescriptions, il semble possible d'en tirer quelques enseignements.

5. 1 - les études menées par la société Schering Plough au niveau national

1) L'étude SPESUB : un suivi prospectif portant sur 919 patients à 2 ans - EVAL et Schering Plough (1999)

Cette étude consiste en un suivi prospectif au niveau national d'une cohorte de 919 patients, ayant débuté un traitement de substitution par Subutex™ auprès de médecins généralistes entre le 1/05/96 et le 30/09/96. Ces derniers au nombre de 101, ont été recrutés par le Laboratoire parmi les praticiens libéraux connus pour leur implication dans la prise en charge de patients toxicomanes et pour la plupart membres de réseaux spécialisés.

Les critères d'évaluation sont assez sommaires, les résultats sont en conséquence plutôt limités. Ils montrent :

• un taux de rétention sous traitement avec le même médecin de 69% à 1 an et de 55% à 2 ans ; 68% étant "toujours dans le système de soins" à 2 ans ;

• une diminution de plus de 75% de la consommation d'héroïne, de 50% de cocaïne et une diminution encore plus marquée de la consommation de dérivés codéinés ;

• en matière de logement et d'activité professionnelle, c'est surtout la stabilité qui prédomine : si 95% ont un logement stable à 2 ans, ils étaient déjà 89% dans ce cas à l'inclusion, et si environ 10% ont acquis un travail stable au cours du traitement, ils sont toujours 32% à ne pas avoir de travail après 2 ans ;

• la posologie moyenne de Subutex™ passe de 7,6 mg à lors de l'inclusion à 8,1 mg à 6 mois et revient à 7,6 mg à 2 ans ;

• les durées de prescriptions s'allongent très vite après le début du traitement ; à 2 ans les 3/4 des patients ont une prescription par mois mais 1/3 a une délivrance à 7 jours ;

• des taux de séroconversion "faibles" après 2 ans (de O,8% à 2,4% pour l'hépatite B, de 2,2% à 4,1% pour l'hépatite C et de 0,2% à 0,8% pour le VIH entre n+1 et n+2) ;

• la proportion de patients s'injectant le Subutex™ lors de l'évaluation des 6 mois est remarquablement basse puisqu'elle est de 11,6% (nous n'avons pas cette donnée à 2 ans).

Ce dernier chiffre qui est apparu particulièrement sous évalué à de nombreux professionnels rencontrant régulièrement des personnes toxicomanes traduit sans doute les biais de cette étude. Ceux-ci tiennent à la fois au type de médecins recrutés (très engagés, donc non représentatifs du profil moyen des prescripteurs actuels) et à la population des toxicomanes inclus. Alors que le Subutex™ venait tout juste d'être commercialisé et que la méthadone n'était encore que peu développée en France, ces sujets inclus étaient 81% à avoir déjà suivi un traitement de substitution (Temgésic™ et sulfates de morphine pour l'essentiel), ce qui traduit un biais de sélection par l'effet des réseaux et de la période où s'est déroulée l'inclusion. Une période de lancement du Subutex™ durant laquelle les patients les plus socialement insérés, les plus motivés, les mieux informés et les plus anciennement pris en charge sont venus demander ce nouveau traitement de substitution à des médecins connus pour leur implication. De plus, la plupart des informations sont déclaratives et données par les patients à leur médecin.

2) L'étude SUBTARES : un suivi rétrospectif portant sur 300 patients pris en charge dans 4 réseaux entre juin et décembre 1997 (De Ducla & al., 2000)

Cette étude porte sur une cohorte de patients tirés au sort au sein des files actives de médecins de 4 réseaux : Repsud 06, Paris Rive Gauche, Espace MG 3 Strasbourg et Renapsud Bordeaux. Il s'agit d'une enquête rétrospective sur dossiers médicaux. Les premiers résultats publiés l'avaient été sur 40 patients, on est passé à 300 patients dans les derniers résultats fournis par la société Schering Plough et l'article de De Ducla.

En résumé, ces résultats montrent :

• une évolution positive sur tous les paramètres sociaux (+ 12% de ressources liées à un emploi, + 17% d'activité professionnelle continue, + 16% de logement indépendant et autofinancé) ;

• l'activité délinquante est diminuée par 4 ;

• 20% des sujets s'injecteraient les Subutex™ en début de traitement (de 16% à Bordeaux à 24% à Nice), cette proportion passant à 8% après 18 mois de traitement ;

• une nette diminution des consommations de benzodiazépines (51,3% avant la mise sous Subutex™, 22% en cours de traitement), particulièrement significative par rapport au flunitrazépam (40% de consommateurs avant Subutex™ contre 4,7% de ceux sous traitement) ;

Sur ce point, l'étude précise qu'il semblerait exister des corrélations entre les niveaux élevés de consommation de benzodiazépines et les doses basses de Subutex™, les prises pluriquotidiennes du médicament et le recours fréquent à l'injection.

Mais, comme le notait déjà le Rapport de l'INSERM (Lert & al., 1998), "l'information sur la méthodologie de cette étude est assez faible", et les mêmes critiques peuvent lui être faites que celles sur l'étude SPESUB (biais de sélection majeurs et informations essentiellement déclaratives).

Si on ne peut donc accorder à ces chiffres une portée générale quant aux traitements prescrits, néanmoins, ils montrent que le Subutex™ est un instrument pharmacologique apportant une aide certaine à des patients dans une dynamique de soin et correctement pris en charge dans le cadre d'un réseau où les intervenants sont formés et impliqués.

3) L'étude APPROPOS : enquête auprès de 200 médecins pris parmi 3000 généralistes tirés au sort au niveau national - Harris Medical International (Gasquet & al., 1999 ; Gagnon & al., 2000)

Les données analysées par les articles de Gasquet et Gagnon proviennent du recueil effectué par la société Harris Medical International sur commande de Schering Plough. Celui-ci a consisté en:

- une enquête téléphonique menée en juillet 1997 auprès de 3000 médecins prescripteurs de BHD tirés au sort ;

- une enquête face à face auprès d'un échantillon de 200 prescripteurs différenciés en 3 sous-groupes suivant le nombre de patients en substitution dans leur clientèle (1 à 2, 3 à 9 et plus de 10) ;

- des informations fournies par ces 200 médecins sur les 10 premiers patients à qui de la BHD avait été prescrites, ce qui a permis de réunir 959 "fiches patients" et "cahiers d'observation" sur un mois.

• L'étude de Gasquet et coll. s'intéresse aux caractéristiques des patients à l'entrée afin de déterminer d'éventuels facteurs prédictifs d'une meilleure réponse au traitement.

Pour réaliser cet objectif, un "score d'évolution socio-comportementale et médicale" (ESCM) des patients a été construit en utilisant 6 items évaluant les modifications sociales (insertion sociale et professionnelle), comportementales (relations avec l'entourage, le médecin, les professionnels de santé et médicales (état de santé) de chaque patient depuis le début du traitement par BHD.

Il en ressort que "les patients qui s'améliorent le plus (score ESCM élevé) sont ceux ayant un niveau d'étude élevé, des revenus réguliers liés au travail et un domicile fixe. (...) Les patients présentant un trouble psychiatrique non traité ont une moins bonne évolution sous BHD que ceux ne présentant pas de pathologie psychiatrique et que ceux présentant une pathologie psychiatrique traitée."

À ces facteurs tenant aux caractéristiques socio-psychologiques des patients s'ajoutent d'autres concernant leurs conduites toxicomaniaques : " la prise quotidienne d'héroïne, la poursuite de conduites d'alcoolisation et d'utilisation de benzodiazépines sont toutes associées à une moins bonne évolution sous BHD (score ESCM bas).

Par ailleurs, les patients ayant déjà fait au moins une tentative de sevrage s'améliorent plus que les autres patients".

Cette dernière observation semble confirmer ce que tous les cliniciens soulignent en matière de traitement - quel qu'il soit - d'une conduite addictive : une grande part des résultats du traitement repose sur la démarche du sujet et sa propre implication. Ce constat concerne également les autres facteurs : l'efficacité de tout traitement sera meilleure si le sujet a une bonne qualité d'insertion sociale, une moindre gravité de la toxicomanie (en particulier en regard des polyconsommations) et une moindre psychopathologie.

Il ne s'agit donc pas véritablement de "critères de réponse à la prescription de la BHD dans le cadre de son utilisation en médecine générale" mais plutôt des facteurs de meilleure réponse aux traitements (y compris la BHD en médecine de ville).

Cette observation peut s'appliquer tout autant à ce que l'étude met en exergue comme facteurs prédictifs favorables en matière de modalités de prise en charge : la durée du traitement (supérieure à un an), sa bonne observance et l'établissement d'un contrat thérapeutique entre le médecin et le patient. La BHD apparaît comme un instrument utile pour réunir tous ces facteurs favorables si son mode d'utilisation est basé sur leur mise en œuvre.

• L'étude de Gagnon et coll. S'intéresse justement à la question de l'influence des pratiques en réseau sur les résultats enregistrés auprès des patients traités.

La distinction de 3 groupes de médecins que fait l'étude en fonction du nombre de patients pris en charge recoupe en réalité des "motivations divergentes" de ces praticiens : les uns ne voulant qu'éventuellement répondre à un problème de toxicomanie dans leur clientèle habituelle, alors que les autres ont un engagement vis-à-vis des problèmes de toxicomanie beaucoup plus fort, engagement qui précédait souvent l'arrivée des traitements de substitution pour le groupe 3 (les médecins recevant plus de 10 patients sous BHD).

Ce sont ces médecins les plus motivés (37% dans cette étude) qui prennent en charge plus des 2/3 (69%) des patients sous substitution en médecine de ville.

Globalement, les résultats de l'étude montrent que les "pratiques collaboratives" mises en opposition aux "pratiques isolées" favorisent l'orientation vers d'autres intervenants et améliorent sensiblement les résultats du traitement.

Par exemple, l'amélioration de l'insertion professionnelle touche 41% des patients suivis par les médecins de réseau contre 25% de ceux qui travaillent seuls.

La prescription de benzodiazépines est moindre chez les praticiens intégrés à un réseau, mais la différence est peu significative et l'étude ne donne ni la nature ni la quantité de ces prescriptions de benzodiazépines, ce qui diminue d'autant la validité de ce critère pour évaluer le niveau de formation et la qualité des prise en charge réalisées.

Les auteurs notent que le réseau est peut-être plus utile aux praticiens qu'aux patients, "La formalisation de liens fonctionnels entre acteurs de santé est une tentative d'encadrement de ces processus nouveaux, retrouvant la tradition hippocratique du travail confraternel et valorisant le travail de chacun."

Tout cela n'est pas spécifique à la prescription de BHD, mais il semble que cette prescription en aura révélé de nouveau la nécessité.

5. 2 - les études menées au niveau local

1) "Étude de suivi d'une série de 69 patients consommateurs de substances psychoactives sous thérapeutique de substitution (buprénorphine)" - Brunelle E., Thèse de Médecine, Lille (1996)

Deux sous-groupes de patients héroïnomanes recevant de la buprénorphine haut dosage ont été constitués, l'un au sein de la file active d'un Centre de Soins Spécialisés en Toxicomanie (le Centre Boris Vian à Lille) et l'autre par des médecins généralistes organisés en réseau dans le Pas-de-Calais (Réseau G&T 62). Ces patients (37 au Centre BV et 32 pour le réseau GT 62) ont été évalués en début de traitement par l'Addiction Severity Index (ASI) et par un Test d'Evaluation Assistée de La Qualité de Vie (TEAQV) puis soumis à ces mêmes tests à 3 et 6 mois dans le cadre de deux protocoles de suivi distincts.

Les deux sous-groupes diffèrent sur un certain nombre d'aspects : la cohorte du Centre Spécialisé est composée de patients plus âgés, ayant une trajectoire plus longue dans la toxicomanie, donc plus d'antécédents d'incarcération et de séjours en postcure ("ils arrivent à un stade plus avancé"), ceux de la cohorte du réseau de Médecins Généralistes étant dépendants depuis moins longtemps, plus stables socialement, plus actifs professionnellement, moins consommateurs d'alcool et moins utilisateurs de la voie intraveineuse.

Les résultats de l'évaluation à 90 jours montrent principalement trois choses :

• des pourcentages de rétention élevés (84% pour MGT et 70% pour CBV) ;

• une amélioration globale du profil de sévérité des patients (surtout pour ceux du sous-groupe MGT) ;

• mais aussi que "les problèmes psychologiques sont toujours présents et sont difficilement ressentis par les patients" (en particulier pour le sous-groupe CBV).

Les résultats de l'évaluation à 180 jours montrent "la confirmation de l'amélioration constatée à J 90" :

• une stabilisation sociale (mesurée en jours de travail, en nature et niveau de ressources), les conditions sociales semblant s'améliorer à 3 mois et se stabiliser à 6 ;

• une diminution très sensible de la consommation d'héroïne et des actes de délinquance ;

• une diminution de la part des patients déprimés ou ressentant des problèmes de mémoire,

• une bonne reprise des sensations physiques et psychologiques ;

• des scores à l'auto-évaluation de la qualité de vie nettement améliorés sous traitement.

Mais on note également que :

• les consommations d'alcool et de cannabis restent à un niveau élevé (surtout dans le groupe CBV) ;

• les patients manifestent "un gros attachement à leur médicament" ce qui joue sans doute un rôle favorable pour le suivi mais est aussi un indice de déplacement de l'addiction sur la buprénorphine.

À propos des perceptions du traitement, celles-ci changent sensiblement au cours de la prise en charge :

• le Subutex™ passe du statut de "drogue" à celui de "médicament" dans la perception qu'en ont les patients (seuls 24% continuent de parler de "drogue") ;

• la perception de la durée du traitement évolue également et ils sont de plus en plus nombreux à envisager un traitement long, ce qui peut refléter aussi un sentiment d'impuissance par rapport à l'arrêt du médicament et confirme l'importance de l'accompagnement psychosocial dans la prise en charge si l'on ne veut pas "fixer" les patients dans une nouvelle pharmacodépendance

Sur la question des doses, celles prescrites à J 180 sont un peu plus élevées dans le sous-groupe CBV (6,6 mg contre 5,9 mg). Il n'y a pas, dans l'étude de Brunelle, de relation entre dose élevée et meilleur résultat ou meilleure adhésion au traitement, ce qui lui fait écrire que "la dose n'est pas essentielle dans la prise en charge".

Les bons résultats ne semblent pas dépendre non plus de la "rigidité du cadre" mais davantage de la qualité et de la personnalisation du suivi psychologique et social puisque le Centre BV qui avait le protocole le plus souple et le profil de patients le plus "lourd" a des indices d'amélioration des patients au bout des 6 mois assez proches de ceux du réseau GT 62.

Dans un article présentant cette étude en anglais, les auteurs (Vignau et Brunelle 1998) insistent sur les différences de population qui peuvent bénéficier d'une prise en charge par BHD soit en médecine générale soit en institution spécialisée et souhaitent que les deux types d'approches puissent se développer.

Il serait sans doute intéressant de prolonger une telle étude par d'autres, menées en parallèle sur des échantillons plus grands, "exposés" à des types d'accompagnements et selon des cadres distincts mieux identifiés.

2) "Substitution par le Subutex™ et médecine de ville dans le grand Toulouse - Enquête auprès de 33 médecins du réseau Passages" Chevallier & al., 1998

Cette troisième étude fait suite à une précédente menée également par le réseau Passages - mais à plus petite échelle - auprès de 53 patients suivis par 2 médecins (Fontan, 1997), dont les objectifs étaient notamment d'évaluer les modalités de prescription du Subutex™ en médecine de ville et les "niveaux de programmes" de substitution. L'un des intérêts principaux de ce travail était de distinguer des sous-groupes de patients recevant des prescriptions de Subutex™ en fonction des prises en charge dont les objectifs et les dynamiques sont différents (et dont les résultats attendus sont forcément différents eux aussi). Mais la photographie "instantanée" réalisée par cette étude ne permettait pas d'avoir une vision de l'évolution des patients durant le traitement et l'absence de recours à des modes d'évaluation validés ainsi que le faible nombre des sujets inclus - et de praticiens participant - en diminuaient également la portée.

L'étude lancée par le Réseau Passages avec l'Observatoire Régional de Santé (ORSMIP) a permis de toucher un échantillon beaucoup plus grand (33 médecins, 400 fiches patient), mais reste un état des lieux descriptif avec peu d'éléments quant à l'évolution des patients.

Les principaux résultats sont :

• la population suivie par ces médecins généralistes est relativement bien insérée au regard des paramètres du travail et du logement ; ces paramètres sont encore meilleurs chez les patients qui ont les durées de traitement les plus longues (mais le sens de la relation causale peut être inversée) ;

• les doses de Subutex prescrites sont en moyenne de 7,5 mg en début de traitement et de 6,5 mg au moment de l'enquête (ces doses sont plus élevées chez les patients qui s'injectaient l'héroïne avant la mise sous BHD), et plus le traitement dure plus la dose diminue ;

• le nombre et la quantité de produits associés, en particulier les médicaments psychotropes, ont fortement diminué avec la mise sous Subutex™ ; dans 60% des cas, aucun produit n'est associé ;

• dans 31% des cas, le Subutex™ est injecté, dans 4% il est inhalé ; ces injecteurs ont été toxicomanes plus jeunes, ils sont davantage polyconsommateurs ;

• parmi les facteurs corrélés avec la sérologie positive pour l'hépatite C (46% de l'échantillon), on retrouve l'injection d'héroïne, la séropositivité au VIH, l'injection du Subutex™ et les incarcérations.

3) RE-GEN-TOX-84 : Enquête sur 197 patients suivis depuis plus de 6 mois par des médecins généralistes d'un réseau ville-hôpital toxicomanie en Vaucluse - Didier Bry, 1998.

Il s'agit d'une étude rétrospective à partir d'un dossier de suivi spécifique commun aux 12 médecins généralistes concernés, mais l'article ne donne que peu d'informations sur la méthodologie.

Parmi les 197 patients inclus, 86% sont sous Subutex™, les durées de traitement de substitution sont en moyenne de 14 mois. Ils paraissent également bien insérés socialement.

Les résultats retenus par les auteurs sont :

• "seulement 12% de persistance de shoot", mais ce chiffre n'est accompagné d'aucune donnée prospective ;

• l'amélioration de la prise en charge médicale, en particulier en ce qui concerne le suivi des infections virales ;

• une "remarquable" rétention, mais l'enquête ne donne aucune information sur les perdus de vue ;

• les conditions de vie s'améliorent, en particulier le logement, le travail et la couverture sociale (il n'y a plus de patient sans couverture sociale à 6 mois) ;

• l'alcoolisme associé touche 18% des patients (dont 4% d'alcoolisme apparu après arrêt des autres produits) ;

• 68% des patients ne prennent aucun autre psychotrope que la substitution.

4) L'enquête d'évaluation des besoins psychosociaux des patients sous traitement de substitution - Réseau ville-hôpital toxicomanie 33 - Delile et Ferrière (1999)

Cette enquête menée en 1998 à la demande de la DDASS de la Gironde a consisté à interroger d'une part des professionnels de santé impliqués au sein du réseau, d'autre part des patients sous traitement de substitution.

77 professionnels ont répondu (39 médecins dont 27 généralistes) et 99 patients ont rempli l'auto-questionnaire (dont 87 sous Subutex™).

L'originalité de l'étude est qu'elle aborde particulièrement les questions de l'accompagnement psychosocial en interrogeant soignants et soignés sur les besoins, les réponses et les niveaux de satisfaction par rapport à ce qui est mis en place.

• L'appréciation globale de l'efficacité du traitement par BHD est positive : 80% des patients sont satisfaits (40% très satisfaits, 40% plutôt satisfaits) ; l'opinion des professionnels est moins unanime ;

• 87% des patients disent avoir arrêté toute consommation d'héroïne, 9% ont largement réduit leur consommation ;

• les besoins de soutien sur le plan social sont évidents au regard des caractéristiques socio-démographiques de l'échantillon de patients qui a répondu et 75% des patients déclarent avoir besoin d'un soutien en ce domaine (les besoins les plus prégnants sont l'aide à la recherche d'emploi, l'hébergement, les démarches administratives, les aides matérielles et la couverture sociale) ;

• 55% d'entre eux disent ressentir le besoin d'un soutien psychologique ;

• 30% se déclarent insatisfaits sur le plan de l'aide psychosociale.

Ce dernier chiffre est d'autant plus remarquable que ces patients (pris en charge, rappelons-le, au sein d'un réseau d'acteurs multiprofessionnels formés et coordonnés) sont dans des conditions de prise en charge "réputées optima".

Dans la moitié des cas, aucun autre intervenant en dehors du binôme médecin-pharmacien n'a été sollicité. "En revanche, ajoutent les auteurs, quand le relais a pu être établi, les réponses données sont jugées efficaces. Ce qui laisse supposer que les dispositifs sont efficaces quand ils sont mis en œuvre mais que c'est précisément cette mise en œuvre qui pose problème".

5) Suivi comparatif des patients sous méthadone et sous buprénorphine (Tignol et Auriacombe, laboratoire de psychiatrie, université de Bordeaux)

Cette étude est déjà ancienne puisqu'elle a débuté depuis 1988, mais elle était limitée à 18 patients jusqu'en 1991 puis à 24 dont l'évaluation a été publiée en 1994 et 1998 (Grabot & al., 1998). Ces évaluations reposaient sur des interview standardisés par ASI et TEAQV effectués après 17 et 40 mois de traitement. À cette époque, la buprénorphine était peu dosée (2 mg), et ce n'est qu'à partir de 1992 que les sujets mis sous méthadone ont été inclus dans l'étude. Depuis 1992, 380 sujets auraient été inclus dont 202 sous buprénorphine (Tignol & al., 1998), mais nous ne disposons pas aujourd'hui de ces résultats.

Les deux premières études (1994 -18 cas ; 1998 - 24 cas) donnent des résultats cohérents avec ceux que nous avons déjà cités : meilleure insertion sociale, baisse très sensible de la consommation d'héroïne mais "des difficultés dans la résorption des problèmes psychologiques et économiques subsistent". Notons également que la rétention au traitement entre les enquêtes à 17 et à 40 mois n'est que de 50%, chiffre grevé par une mortalité importante (1/6) essentiellement due au Sida, ce qui montre que les traitements de substitution n'infléchissent pas l'évolution de la maladie, mais qu'ils participent à la diminution des risques de contamination (il n'y a eu aucune séroconversion entre les deux moments de l'étude).

6) Les enquêtes effectuées par des Caisses d'Assurance Maladie

Nous les avons déjà mentionnées, en particulier l'étude réalisée par la CPAM des Vosges (Seyer & al., 1998) qui associe des données objectives recueillies par le système informatique de la caisse (tant sur les prescripteurs que sur les patients) et des données déclaratives recueillies auprès des patients venus à un entretien sur convocation du Médecin-conseil de la Caisse (64,4% de réponses favorables).

Les enquêtes effectuées en Alsace (Cholley, Weill et Losson, 1997 ; Cholley et Weill, 1999) portent également sur les affiliés à une Caisse de Sécurité Sociale. La première concerne 63 patients du Haut-Rhin ayant reçu des prescriptions de Subutex™ au moment de sa commercialisation (de mars à mai 1996), qui ont répondu à une convocation du médecin-conseil et dont on a contacté le(s) prescripteur(s). La seconde s'est intéressée aux 4580 affiliés de la Moselle, du Bas-Rhin et du Haut-Rhin auxquels a été remboursé au moins une prescription de Subutex™ établie pendant les 6 premiers mois de 1998. Mais ces patients n'ont pas été convoqués et les informations ne sont que celles fournies par le système informationnel de l'Assurance Maladie.

- L'étude réalisée dans les Vosges donnait un certain nombre d'indications sur les modes de prescription et de prise en charge effectuées par les médecins auprès de ces patients montrant que certaines recommandations sont peu suivies : nom du pharmacien sur l'ordonnance, délivrance quotidienne, suivi psychosocial...(cf. supra).

Concernant les patients (149) et les prescriptions, l'étude des Vosges montrait que :

• ces patients ont une insertion plus précaire que la moyenne (1/3 ont une activité professionnelle stable), mais la part des sujets avec emploi stable ou précaire dépasse les 80% ;

• la répartition en deux sous-groupes selon l'ancienneté de la toxicomanie qui déterminerait deux emplois différents du Subutex™, en substitution au long cours pour les plus anciens toxicomanes et l'utilisation à but de sevrage pour les autres ;

• les doses prescrites sont égales ou supérieures à 8 mg dans la majorité des cas

• 2/3 des premières prescriptions dépassaient les 7 jours ;

• dans 4 cas sur 10 des prescriptions de benzodiazépines étaient associées au Subutex™, le plus souvent avec du flunitrazépam et/ou du clorazépate.

- Les enquêtes menées en Alsace donnent également des informations sur les prescriptions, le nomadisme médical, les co-prescriptions :

• 20 à 30% des patients ont plus d'un médecin prescripteur de Subutex™ (chiffre identique entre 1996 et 1998),

• les doses moyennes prescrites sont majoritairement inférieures à 8 mg, mais 6,4% des patients ont des doses supérieures à 16 mg dans l'étude faite en 1998 alors que pour les 63 patients de 1996 20 à 30% des patients avaient des prescriptions portant la prise quotidienne moyenne à une dose supérieure à 16 mg (posologie maximale de 59,73 mg par jour chez un patient) ;

• les co-prescriptions de benzodiazépines concernaient 44,4% des patients du Haut-Rhin en 1996 (flunitrazépam pour 20%), elles étaient descendues à 30% dans l'étude de 98 (dont 11% d'association avec flunitrazépam dans le Haut-Rhin).

Ces derniers chiffres pourraient indiquer une amélioration dans certaines pratiques de prescription. Un des points qui pourraient être vérifiés si des enquêtes de ce type pouvaient être répétées régulièrement dans plusieurs départements ou régions.

5. 3 - retombées et évolutions

Les résultats des diverses études à visée évaluative que nous venons de passer en revue sont très convergents sur au moins quatre points positifs auxquels les traitements par la buprénorphine participent indéniablement.

• D'abord l'amélioration de la qualité de vie pour une forte majorité des patients mis sous traitement, cela d'abord en diminuant le besoin de recourir à l'héroïne et en permettant une restauration de ressources notamment pour l'insertion sociale et pour l'abord de difficultés psychologiques (mais dans une moindre mesure).

• Ensuite, des effets importants sur les prise en charge comme la fidélisation et la facilitation de l'accès aux soins généraux. Professionnels soignants et usagers de drogues constatent une évolution positive de leurs rapports (en particulier les médecins généralistes et les pharmaciens).

• Les traitements de substitution, en premier lieu avec la BHD, ont constitué un facteur déterminant dans le développement de collaborations interprofessionnelles et de réseaux (passés d'une vingtaine à plus d'une soixantaine entre 1994 et 2000) qui ont beaucoup fait et continuent de faire pour la formation, la coordination des professionnels et la valorisation d'une culture de la "prise en charge globale".

• Les traitements de substitution, notamment par la BHD, contribuent fortement à des changements dans les comportements de consommation et ont, également, du fait qu'ils maintiennent un nombre important de personnes dans le système de soins, un effet sur la réduction des risques. Les diminutions des overdoses et des contaminations par le VIH en sont des indicateurs mais qui ne peuvent être attribués purement et simplement à ces traitements dans la mesure où la diminution s'est amorcée en 94-95 soit deux à trois ans avant leur développement massif.

Les effets sur la délinquance sont probables (la diminution des actes de délinquance accompagne toutes les formes de prise en charge, y compris celles utilisant la substitution), mais trop indirects pour que les quelques diminutions de statistiques dans ce domaine puissent être attribuées à la diffusion de ces traitements. Les méthodes d'investigation en la matière sont à construire.

D'autant que, parmi les "revers de la médaille", on trouve des effets pervers comme l'accroissement d'un marché de produits détournés de leur usage médical qui peut aussi poser des problèmes en matière de sécurité publique.

Le développement de ce marché a également des conséquences néfastes en matière de santé publique du fait de l'augmentation de certains risques liés aux mésusages. Les associations avec des abus de benzodiazépines devraient faire l'objet d'une vigilance particulière, notamment les prescriptions de flunitrazépam comme le démontrent depuis plusieurs années les recherches du programme OPPIDUM développé à partir des CEIP (Thirion & al., 1999 ; 2000). Le problème de l'injection devrait également faire l'objet de mesures spécifiques. Car devant le fait que le nombre de seringues vendues et distribuées en France n'a pas diminué depuis l'arrivée massive du Subutex™ alors que la consommation d'héroïne a fortement baissé (Lert & al., 1998), et connaissant les conséquences néfastes de ce mésusage de la BHD, on peut s'interroger sur les effets contre-productifs en matière de réduction des risques.

Il semble que l'ensemble de ces problèmes soit aussi à examiner en fonction de l'existence de plusieurs types de populations de "consommateurs" du Subutex™. Le programme OPPIDUM note par exemple qu'il est nécessaire de "distinguer parmi eux deux groupes, les sujets qui prennent du Subutex™ dans le cadre d'un protocole (90% des observations) et ceux qui consomment du Subutex™ hors protocole (10%)" (Thirion & al., 1999). La consommation associée de benzodiazépines ne touche que 16% des premiers alors qu'elle est rencontrée parmi 40% des seconds et presque toujours dans un contexte de polytoxicomanie.

Il faut ajouter par ailleurs que les traitements de substitution aux opiacés sont inadéquats vis-à-vis de nouvelles questions comme l'usage nocif de nouvelles drogues psychostimulantes.

Il y a donc nécessité de préserver une diversité des modes de traitement et une qualité optimale des cadres thérapeutiques intégrant la prescription de buprénorphine.

"l'expérience française du Subutex™ a révélé un réel besoin, y compris à travers les excès et les dérapages qu'elle a produits. Il s'agit aujourd'hui d'en faire un bilan pour pouvoir non pas faire marche arrière, mais au contraire travailler à une offre de soins plus large et plus efficace", écrit par exemple Béatrice Stambul. Ce qui amène cet auteur à appeler de ses vœux une augmentation et une diversification des modes de substitution "qui passent par un accès facilité à la méthadone, mais aussi la prescription d'autres molécules, et une réflexion sur les substitutions injectables" (Stambul, 1999).

D'autres rappellent le risque que la substitution de masse ne soit qu'une arme de paix sociale : "Il est plus aisé de médiatiser une camisole chimique pour ceux qui dérangent la société que d'agir en amont en luttant avant tout contre le fléau majeur qu'est l'exclusion précédant les toxicomanies" écrit par exemple Jacques Afchain, médecin généraliste impliqué depuis longtemps dans le travail en réseau et la prise en charge des toxicomanes (Afchain, 1997).

Les sociologues apportent un autre regard, plus global, qui montre que les traitements de substitution et singulièrement le Subutex™, dans le cadre plus large du développement des prescriptions de psychotropes, participent à un processus général d'érosion des limites et des interdits. "Prescriptions mal assurées et demande de mieux-être psychologique ont fait basculer la perception de ces médicaments dans un conflit entre soin, confort et dépendance" peut-on lire par exemple en résumé de l'ouvrage collectif intitulé "Drogues et médicaments psychotropes, le trouble des frontières" (Ehrenberg & al., 1998).

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