Traitements de subtitution à la buprénorphine : l'expérience française (4)

4 - Les pratiques professionnelles d'utilisation

Dans cet objectif d'optimisation, il est d'abord nécessaire d'analyser les modes d'organisation et les modalités pratiques qui se sont mises en place avec le développement rapide d'une "substitution de ville" parallèlement à une "substitution en institution" qui utilise principalement la méthadone. Mais cette analyse est malaisée du fait que, sur ce plan encore, les études sont très partielles et qu'à la lecture des multiples écrits relatant des expériences ou des opinions, on ne recueille que des indices plus ou moins explicites sur les pratiques réelles.

4. 1 - le cadre légal et les recommandations

La mise sur le marché du Subutex™ a été précédée dans l'année 1995 d'une circulaire de la Direction Générale de la Santé fixant des règles légales d'utilisation et faisant des recommandations aux praticiens pour assurer des "prise en charge globales". Ces règles et conseils ont été précisés et réaffirmés par divers textes du Ministère de la Santé, d'organisations professionnelles (Ordre des Médecins, Ordre des Pharmaciens, Réseaux, etc.), par le Laboratoire Schering Plough et relayées par la presse médicale.

• Ces recommandations s'adressent principalement aux médecins prescripteurs (les pharmaciens étant davantage dans une position d'application et, dans une certaine mesure, de vérification des prescriptions du médecin). Elles peuvent être résumées comme suit :

- La mise en place d'un traitement doit s'effectuer après évaluation de l'état et de la situation du patient, donc après son examen médical et en prenant en compte ses éventuels problèmes psychologiques et sociaux ainsi que sa demande.

- Le médecin doit assurer un suivi régulier, adapter la durée de ses prescriptions et le rythme des consultations ainsi qu'une délivrance fractionnée (quotidienne si besoin) qu'il doit mentionner sur l'ordonnance, surtout en début de traitement qui demande vigilance et disponibilité.

- Le médecin doit informer le patient du danger des injections et de l'association de la BHD avec des benzodiazépines (qu'il doit donc éviter de prescrire surtout à hautes doses et les plus dangereuses comme le flunitrazépam ou le clorazépate) et/ou d'alcool. Il doit veiller à la prise quotidienne unique sublinguale de la BHD.

- Il lui est fortement conseillé de contacter, en accord avec le patient, un pharmacien de référence chargé de la délivrance et d'inscrire le nom de celui-ci sur l'ordonnance.

- Il est également demandé au médecin de veiller à la prise en charge globale du patient et à ce qu'il bénéficie autant que de besoin d'un soutien psychologique et d'une aide sociale, voire d'un relais auprès d'une équipe spécialisée si la prise en charge du patient s'avère trop complexe.

- À cela, s'ajoute une invitation insistante des médecins généralistes - et des autres intervenants - à se former dans ce domaine de la prise en charge des usagers de drogues (soirées, séminaires, groupes cliniques...).

"Les traitements de substitution constituent un enjeu de société qui nécessite que tous les acteurs de santé s'engagent pour l'amélioration de la prise en charge des patients toxicomanes. Le respect de ces recommandations est le gage de leur réussite" soulignait l'Ordre des pharmaciens dans les Nouvelles Pharmaceutiques du 22 mai 1997.

• Pourtant, beaucoup d'observateurs font le constat que ces recommandations ne sont que très partiellement suivies. Plusieurs enquêtes le confirment. Celles qui ont été menées sur un territoire géographique donné selon une méthodologie rigoureuse donnent des résultats plus tranchés que les enquêtes d'opinion comme celles qui sont lancées en mai-novembre 1997 par le Laboratoire Schering Plough.

Ces dernières ont cependant bénéficié d'une large diffusion dans la presse : il s'agit d'une part d'une enquête réalisée auprès d'un panel de 200 médecins généralistes et d'autre part de l'étude dite IMR effectuée parallèlement sur 2960 officines pharmaceutiques réparties sur l'ensemble du territoire français. Si l'un et l'autre de ces échantillons de professionnels jugent très majoritairement favorable ou très favorable l'évolution de leurs relations avec les clients toxicomanes depuis l'arrivée du Subutex™, on retiendra surtout de ces deux enquêtes de nets décalages entre les médecins et les pharmaciens dans l'appréciation de la qualité des prise en charge. Les seconds apparaissent en effet beaucoup moins satisfaits des pratiques et des résultats de ces traitements : les pharmaciens interrogés étaient 55% à juger ces résultats bons ou excellents (chiffre en baisse de 8% entre mai et novembre 1997), alors que 95% des médecins les estimaient assez ou tout à fait satisfaisants (sans changement entre les deux dates).

Ces divergences ont sans doute plusieurs sources (Morel & al., 1998). En premier lieu, les deux professions ne voient pas les usagers dans le même contexte ni avec les mêmes demandes, d'autre part les différences de mode de sélections du panel de médecin et de l'échantillon de pharmaciens occasionnent des biais pour tenter de comparer les deux enquêtes. Malgré tout, des constats similaires sont faits à partir d'autres enquêtes menées dans plusieurs régions ou départements. Comme celle effectuée en 1996 à partir des ordonnances communiquées par 176 officines de 15 villes de la région Provence Alpes Côte d'Azur (Millet & al., 1998), une autre réalisée également en 1996 par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Vosges et portant sur les prescriptions de Subutex™ reçues par 149 assurés sociaux (Seyer & al., 1998), ou encore celle effectuée auprès de 58 pharmaciens d'officine choisis au hasard dans l'agglomération toulousaine (citée in Prescrire, 1999). Il en ressort d'une part que les recommandations de "bonnes pratiques" ne sont que peu suivies et, d'autre part, que les relais médecins-pharmaciens bien qu'essentiels sont souvent insuffisants.

Ainsi, dans l'enquête des Vosges, les 3/4 des médecins prescripteurs n'ont pris aucun avis spécialisé et se sont lancés seuls dans l'instauration d'un traitement pourtant très nouveau. Dans 60% des cas, la première ordonnance est de durée égale ou supérieure à 14 jours, et sur ces premières ordonnances ne figure le nom d'un pharmacien qu'une fois sur quatre (30% dans l'enquête IMR). La délivrance quotidienne en début de traitement n'est demandée par le médecin qu'entre 10 et 20% des cas. Seulement 21% des pharmaciens toulousains disent avoir un contact avec le médecin prescripteur. Pour près de 70% des patients vosgiens la prescription de Subutex™ ne s'est accompagnée d'aucune prise en charge psychosociale concomitante. Par contre, ils étaient 40% à avoir eut une prescription conjointe de psychotropes (prescriptions de flunitrazépam et/ou de clorazépate pour 10%).

Au-delà de ces constats très convergents, peu d'auteurs se risquent à en rechercher les explications précises, mais nombreux sont ceux qui invoquent le manque de formation des généralistes et leur isolement, des conditions d'accès au Subutex trop souples et, surtout, une carence du "travail en réseau". Quelques-uns y voient des problèmes plus vastes comme on peut le lire dans la conclusion d'une thèse de Doctorat en Pharmacie, "Les dysfonctionnements observés lors de la délivrance des médicaments de substitution reflètent peut-être les dysfonctionnements de la société, c'est-à-dire un dialogue parfois difficile, un manque de communication, mais aussi un manque de tolérance face à des patients pas tout à fait comme les autres. (...) Cette pratique est récente en France. Il reste encore à améliorer le cadre d'utilisation des médicaments existants, afin qu'il permette à la fois d'éviter les dérives, de proposer un accès aux soins facile et une prise en charge sans contraintes excessives" (Gachet, 1997).

En tout état de cause, il ne faudrait pas que ces "dysfonctionnements" fassent oublier que les traitements par la BHD ont apporté des changements et des possibilités nouvelles qui sont très largement perçus comme positifs, tant parmi les professionnels que parmi les usagers. Ce qui permettrait peut-être de mieux adapter les dispositifs mis en place serait de préciser les typologies de besoins des usagers, y compris en termes de contrôle et d'accompagnement, tant il paraît impossible d'appliquer une réponse standard en la matière.

4. 2 - les pratiques de réseaux

Il existe pourtant une grande unanimité pour considérer le "travail en réseau" comme la condition première de l'efficacité d'un traitement de substitution, d'autant plus si celui-ci, comme c'est spécialement le cas du Subutex™, est prescrit, délivré et dispensé en ambulatoire (Fontaa & al., 1996). Il est également nécessaire "tant pour assurer une continuité des soins que pour éviter le cloisonnement des interventions, la peur ou le sentiment d'impuissance que chacun peut ressentir ; le réseau permet aussi une meilleure information des différents intervenants" (Bonin & al., 1999).

Théoriquement, ces réseaux doivent impliquer tous les professionnels de santé concernés par le suivi des patients ainsi que le stipule le résumé officiel des caractéristiques (RCP) du Subutex™ dans un encadré intitulé "prescription" : "La prise en charge thérapeutique globale est facilitée par une pratique en réseau comprenant les centres spécialisés de soins aux toxicomanes, les médecins généralistes, les pharmaciens d'officine et un centre hospitalier. Ces pratiques de collaboration sont notamment mises en œuvre au sein de réseaux ville-hôpital pour la prise en charge des usagers de drogues. Elles permettent d'articuler le suivi médical du patient avec un suivi psycho-social concomitant si nécessaire et de faciliter les relais de prise en charge, vers un centre spécialisé de soins aux toxicomanes, vers un centre hospitalier, vers un autre confrère. Enfin, elles permettront la mise en place de modalités de délivrance adaptées à chaque patient".

Mais cette notion de réseau recouvre des pratiques très diverses, et, ainsi que nous venons de le voir, malgré tous les conseils d'experts, toutes les recommandations, beaucoup de prescriptions s'effectuent en dehors de toute pratique de coopération réelle.

Le travail en réseau et les difficultés qu'il rencontre particulièrement pour la prise en charge de patients toxicomanes traités par substitution est un domaine d'expériences très disparates et évolutives encore peu exploré. Néanmoins, à partir des éléments dont nous disposons, il est possible de faire quelques constats généraux sur trois points : les divers acteurs et leurs niveaux d'implication, les points faibles et les points forts de leurs coopérations, et les divers modes de structuration choisis à l'intérieur des réseaux.

- Qui est impliqué ?

• De toute évidence, même si ce n'est pas un acteur décisionnaire, le pharmacien se trouve au centre du dispositif induit par la prescription. En 1998, l'enquête IMR a confirmé le haut niveau d'implication des pharmaciens d'officine puisque près de 60% y déclaraient délivrer des traitements de substitution. À partir d'une enquête réalisée en 1998 auprès des "comités départementaux de suivi des traitements de substitution", la DGS estime à environ 10 000 le nombre d'officines impliquées dans un travail en réseau, soit plus de 4 sur 10.

• En comparaison, les médecins généralistes paraissent nettement moins mobilisés, même si certaines enquêtes font valoir une évolution positive entre 1992 et 1998 (OFDT-EVAL, 1998). Le mouvement semble avoir du mal à s'étendre au-delà d'une minorité de militants et de convaincus, lesquels commencent d'ailleurs à exprimer une certaine lassitude. Les chiffres situent généralement la part de médecins prescripteurs (ce qui ne sous-tend pas forcément une réelle implication, mais au moins une acceptation de prescrire) entre 15 et 30% (Seyer & al., 1998 ; etc.). L'enquête APPROPOS réalisée par Harris Medical International sur commande du Laboratoire Schering Plough (cf. infra) indique qu'en janvier 1998 près de 10 000 médecins prescrivaient du Subutex™ (soit seulement 1 généraliste sur 7 ou 8), dont la moitié pour 1 à 2 patients.

L'étude OFDT-EVAL (1998) est, elle, beaucoup plus optimiste en partant du constat que " les deux tiers de l'échantillon (national de médecins généralistes) ont reçu au moins un toxicomane dans l'année écoulée", mais elle ne précise pas ce qu'ont fait ces médecins et constate que cette proportion ne s'est pas accrue depuis la mise sur le marché de la BHD. Les auteurs signalent que, parmi les médecins interrogés, 10% semblent davantage formés et impliqués ce qui retentit sur leur pratique : "engagement dans le suivi plus fréquent, prescription plus fréquente de produits de substitution, à posologie supérieure, à délivrance plus souvent fractionnée". Ces médecins prendraient en charge 1 toxicomane sur 4 reçus en médecine de ville et près d'1 sur 2 parmi ceux qui sont sous substitution.

L'analyse des données de l'enquête APPROPOS réalisée par Gagnon et coll. (2000) sur un panel de médecins prescripteurs montre clairement que l'implication des médecins et leurs "pratiques collaboratives" sont des notions essentielles pour l'efficience du traitement (cf. infra).

Dans une étude menée dans la Marne auprès des médecins généralistes (G&T, 51, 1997), il apparaît trois types de pratiques : des médecins (les plus nombreux parmi les prescripteurs) qui ne le font que pour leur clientèle habituelle sur un petit nombre de patients, un autre sous-groupe de médecins qui travaillent en réseau et limitent le nombre de patients sous substitution, un petit nombre de médecins qui prescrivent à un nombre très élevé de patients mais qui sont peu ou pas reliés à un réseau.

• Les CSST, y compris ceux avec hébergement thérapeutique collectif (les "post-cures"), sont à présent ouverts en grande majorité à la prise en charge de patients sous traitements de substitution, comme l'a montré une enquête nationale menée par l'ANIT (Lacoste, 1999). Mais leur place effective au sein des réseaux est variable : parfois déterminante dans sa constitution, parfois très marginale voire - mais c'est rare - inexistante. Cela dépend en grande partie du positionnement du centre et de sa capacité à offrir des services adaptés : certains ne prescrivent pas le Subutex™ pour ne s'attacher qu'à la dispensation de méthadone, d'autres proposent essentiellement un soutien aux généralistes qui prescrivent, d'autres au contraire ont développé une pratique propre de prescription de BHD, d'autres encore n'offrent que des services psychosociaux.

• Les travailleurs sociaux non spécialisés sont rarement très présents dans les réseaux et ne sont sollicités qu'au coup par coup.

Quant aux équipes de psychiatrie de secteur, elles apparaissent encore souvent réticentes et sont parfois exhortées de s'investir davantage dans ces prises en charge (Bloch-Lainé, 1999).

- Quels sont les points forts et les points faibles de la coopération entre ces acteurs ?

Dans de nombreux endroits, les réseaux constitués ont apporté un développement de collaborations jusque-là balbutiantes voire inexistantes. Mais les retombées pratiques ne sont pas toujours à la hauteur des objectifs.

• Comme l'écrivent des animateurs du "Réseau 25" en Franche-Comté, "la relation médecin-pharmacien est déterminante dans le suivi des patients, garantie d'un usage adéquat de la thérapeutique, dans le souci de respect des conditions de prescription et de délivrance" (Bonin & al., 1999). " La qualité du triangle relationnel patient-médecin-pharmacien" constitue aussi pour Gagnon une condition à la bonne prise en charge du patient (Gagnon & al., 2000). Or nous avons vu que les coopérations entre médecins et pharmaciens laissent encore à désirer.

• La coopération avec les CSST est diversement développée. Selon l'enquête 200 MG, seulement 41% de ces médecins impliqués dans la prise en charge de toxicomanes déclarent collaborer "toujours-souvent" avec des CSST (47% ont ce type de collaboration avec les réseaux ville-hôpital). Dans l'enquête menée au sein des médecins généralistes d'un réseau ville-hôpital-toxicomanie du Vaucluse, les relations sont beaucoup plus fréquentes, mais Dans l'étude de Gagnon et coll. (2000), seulement 8 à 11% des médecins généralistes prescripteurs ont recours à un CSST.

Cela renvoie à la question de l'accompagnement psychosocial (cf. infra).

"Les relations (des médecins généralistes) avec les centres de soins spécialisés, très diverses selon les localités et les réseaux, restent difficiles et il semble que les deux secteurs se juxtaposent sans beaucoup d'échanges" écrit Martine Lalande, médecin généraliste de la région parisienne, dans une annexe au rapport de l'INSERM sur le Subutex™ (Lert & al., 1998). Chacun, il est vrai, peut se renvoyer le fait qu'il reçoit (pour partie) des patients déçus de l'autre...

• Les collaborations avec les services hospitaliers connaissent aussi des aléas, mais qui entrent dans le cadre général des relations entre la médecine de ville et l'hôpital.

- Quels sont les niveaux d'organisation des réseaux ?

"(...) Il reste un grand travail à accomplir en matière de réseau. (...) La cohésion de l'ensemble ne peut se faire sans un fonctionnement en réseau et l'adhésion au réseau ne peut apporter un plus aux différents acteurs que s'ils trouvent leur place propre " (Villeger & al., 1998).

Là encore, les dispositifs mis en place sont extrêmement variables, allant de la création d'une association loi 1901 à la simple tenue de groupes cliniques informels. On peut tout de même remarquer que toutes les pratiques de réseau ont d'abord mis l'accent sur la formation. Signe que cette formation était absente dans le cursus normal ou même qu'il fallait déconstruire certains savoir-préjugés afin de pouvoir être en mesure de réaliser ce type de prise en charge.

Un autre axe de travail s'est orienté vers la constitution d'une "culture commune" (certains réseaux allant jusqu'à adopter une charte d'adhésion) qui a demandé un effort de connaissance et de reconnaissance mutuelle.

Un problème épineux souvent soulevé est celui de la transmission des informations entre partenaires du réseau. Cela paraît simple, mais est déjà difficile entre médecins et pharmaciens. Cela l'est encore davantage entre autres types de professionnels. Des réseaux comme Repsud 06 dans les Alpes-Maritimes ont mis en place un "carnet de liaison" (Mucchielli et Reisinger, 1997) mais ils sont peu nombreux.

Même si on peut le supposer, nous n'avons pas d'élément tangible permettant de vérifier si ces niveaux d'organisation jouent un rôle effectif dans la qualité et l'efficacité des prise en charge. Gagnon et coll. (2000) suggèrent même que l'essentiel n'est pas d'être inscrit dans un réseau formel mais de développer une "pratique collaborative" avec ses partenaires, dans ou hors réseau.

4. 3 - en prison

Une circulaire de la Direction Générale de la Santé a, en 1996, ouvert la possibilité de prescription des traitements de substitution dans les prisons françaises. Dès cette date, la poursuite et l'initialisation d'un traitement par BHD sont devenues possibles. En ce qui concerne la méthadone, si la poursuite d'un traitement était possible également depuis cette circulaire, la primo prescription ne l'a été qu'un peu plus tard mais uniquement pour les établissements disposant d'un CSST.

Des craintes et des réticences se sont fortement manifestées, allant jusqu'à invoquer l'article 47 du Code de déontologie médicale pour s'opposer à un traitement du fait de ses convictions personnelles. Des appréhensions portent encore aujourd'hui sur la prescription en prison du Subutex™, en raison des difficultés pour réaliser une dispensation quotidienne de ce médicament dans le cadre de la prison, des détournements et des risques de trafic intra muros (De Goer, 1996). D'autres auteurs ont défendu la faisabilité de ces traitements et leur intérêt pour un éventail très vaste d'indications et d'objectifs touchant à la réduction des risques et à la préparation à la sortie (Touzeau et Laurans, 1997 ; Brahmy, 1999).

Du fait de cette absence totale de consensus se sont développées des pratiques très divergentes. Par exemple le SMPR de Marseille a adopté une politique du "tout méthadone" alors que celui de Fleury-Mérogis a une file active de 300 détenus sous Subutex™, soit, en 1999, le tiers de tous les détenus substitués en France, alors que Fleury ne représente que 7,3% de l'ensemble de la population carcérale (Brahmy, 1999).

Une enquête effectuée par la DGS et la DH (Tortay & al., 1998) a également souligné cette disparité ainsi que l'existence de nombreux obstacles pour le développement de ces traitements. On peut y lire qu'en mars 1998 il y avait 1056 personnes sous traitement de substitution dans les prisons françaises (dont 85% sous Subutex™), soit environ 2% (1,7% pour le Subutex™) de toute la population carcérale. Alors que les chiffres généralement avancés de détenus ayant des problèmes de toxicomanie oscillent entre 20 à 40% des entrants. Ces données quantitatives sont cependant à confirmer d'autant qu'elles paraissent en contradiction avec les résultats de l'enquête menée à la maison d'arrêt de Strasbourg selon laquelle, fin 1997, 10% des entrants prenaient du Subutex™ prescrit médicalement à l'extérieur (Charpentier & al., 1999) sans que les interruptions de traitement décidées en prison, bien qu'importantes (22% dans l'enquête d'Isabelle Tortay), puissent expliquer un nombre aussi faible de traitements pendant l'incarcération.

Nous retiendrons les conclusions générales de cette étude DGS-DH : "d'importants efforts restent à faire" et les difficultés de mise en œuvre "doivent faire l'objet d'une réflexion associant personnel soignant et personnel pénitentiaire". Mais nous retiendrons également celles de l'article de Betty Brahmy, psychiatre du SMPR de Fleury : " Lorsque la collaboration entre tous les partenaires concernés (pharmacie, UCSA, SMPR) est effective et que les traitements de substitution s'inscrivent dans une réflexion globale sur la prise en charge des toxicomanes incarcérés, ceci nous semble constituer un énorme progrès, tant dans le cadre de la réduction des risques que pour le travail de fond avec ces patients en milieu carcéral" (Brahmy, 1999). Conclusion confortée par celle de Rotily et coll. (2000) qui montre que "les antécédents d'incarcération sont moins fréquents chez les UDVI ayant bénéficié avant leur incarcération d'un traitement de substitution des opiacés".

4. 4 - quel accompagnement psychosocial ?

Plusieurs articles remarquent que les patients traités "en ville" ont peu recours aux offres d'aide psycho-sociale proposées dans le cadre du réseau ou par des centres spécialisés, ce qui amène un certain nombre d'auteurs à critiquer l'inadéquation de ces centres. D'autres s'interrogent sur la pratique "en réseau" et sur la formation des médecins généralistes pour mener à bien de tels suivis "psycho-sociaux" (cf. supra). Diverses enquêtes confirment la difficulté ressentie par les médecins et le décalage existant entre ce à quoi il faudrait aboutir et ce qui se passe réellement. Ainsi, une étude réalisée dans le Vaucluse auprès de 12 médecins très impliqués dans le travail en réseau montre que "20% de l'ensemble des patients ont un suivi psychothérapique conjoint alors qu'au moins 55%, semble-t-il, devraient en bénéficier ", et le décalage est du même ordre entre le nombre de patients qui devraient bénéficier de soins psychiatriques spécialisés et les contacts réels avec des Centres Médico-Psychologiques (Bry, 1998). L'enquête réalisée par la CPAM des Vosges directement auprès des patients sous traitement est encore plus nette : pour environ 70% de ces patients la prescription de BHD ne s'est accompagnée d'aucune prise en charge psycho-sociale, soit qu'elle n'ait pas été proposée (90% des cas), soit qu'elle ait été refusée par le patient. Au total, 15% seulement des patients interrogés dans cette enquête disent avoir reçu la proposition par le médecin d'une aide apportée par un autre intervenant (Seyer, 1998).

Pourtant, la plupart des cliniciens l'attestent et cela a été largement démontré par des travaux américains à propos des traitements par la méthadone (Ball et Ross, 1991 ; Mc Lellan & al., 1993) : les résultats sont significativement meilleurs dans les groupes de patients qui ont bénéficié de "services améliorés" (soutien psychologique, consultation psychiatrique, thérapie familiale, aide à l'emploi et aux études, conseil juridique...), et le ratio coût-efficacité est le moins bon dans le groupe à service minimum. En d'autres termes, on sait de façon certaine que la simple distribution d'un médicament de substitution est médicalement et économiquement inefficace. De plus, l'individualisation de l'accompagnement semble être un facteur supplémentaire d'amélioration de l'efficacité (Weber et Kopferschmitt, 1998). Reste à savoir quelle est la nature de l'accompagnement nécessaire, surtout dans le cas d'une prescription qui se réalise largement en dehors de toute institution.

• Dans une approche comportementaliste, une équipe américaine s'est demandée quels étaient les "privilèges" que les patients préfèreraient qu'on leur accorde dans le cadre d'un programme de traitement par la buprénorphine (Amass & al., 1996). Les résultats donnent dans l'ordre : 50$ pour un test d'urine négatif, l'autorisation d'emporter des doses de buprénorphine, et des points cumulables pour des tests d'urine négatifs... Il n'est pas sûr que cela soit d'un grand secours pour les praticiens, notamment en France.

• Pour Tignol & al. (1998), les modalités conditionnant le succès d'un traitement de substitution en ville sont "essentiellement l'association d'un soutien actif (consultation médicale hebdomadaire, pharmacien, assistante sociale si besoin) à un contrôle de la prise correcte du traitement (délivrance quotidienne avec prise sur place à la pharmacie) et de son efficacité (dosages urinaires)."

• Les groupes de médecins généralistes les plus engagés donnent une dimension à la notion d'accompagnement qui va bien au-delà de ces conceptions très "techniques" et tournées vers le contrôle du comportement.

Le Docteur Jean Carpentier qui a été l'un des militants les plus connus pour l'implication de la médecine générale dans la prise en charge des toxicomanes, écrit dans un texte adressé par les pouvoirs publics à tous les médecins français : "Ainsi la prescription serait trompeuse si l'art du médecin en restait là ; si elle servait de solution au lieu de servir d'instrument. Car il s'agit bien d'atteindre les vraies questions : celles qui avaient engendré la pharmacodépendance parce qu'elles faisaient tourment et n'avaient pas trouvé à temps de meilleure solution" (Carpentier, 2000).

L'association Généralistes et Toxicomanes promeut une conception très similaire ainsi que le montre cet extrait d'un document émanant de son groupe de la Marne : "La substitution introduit une médecine de l'accompagnement. Il faut donner un rythme aux consultations qui, régulières permettront l'émergence de la parole. (...) Le médecin n'est plus dans le cadre de la médecine puissante (symptômes, diagnostic, traitement) mais il est celui qui écoute, à sa place de généraliste pour soutenir un patient fragilisé sans prétendre le guérir du passé". Ces praticiens ajoutent : "le suivi classique du médecin généraliste ne suffit pas toujours pour délivrer un vécu psychique noué par plusieurs années de dépendance. (...) l'accompagnement psychologique peut être proposé comme l'élément complémentaire qui permettra au patient de progresser dans sa démarche" (G&T 51, 1997).

Se pose donc la question du partage entre la fonction d'accompagnement que sous-tend la relation médecin-malade surtout dans ce type de prise en charge, et le passage de relais vers un "travail psychothérapeutique" éventuel (qui peut prendre diverses formes : séances avec un thérapeute, consultations psychiatriques, suivi dans une institution spécialisée...).

"Ici, il faut être capable de dire que le médecin généraliste que nous sommes peut s'occuper de la toxicomanie (il ne s'agit pas de l'abandonner) mais qu'un autre professionnel peut l'aider, sous une autre forme, pour ce qu'elle masque : son conflit intérieur. Il faut également être capable, non seulement de le dire, mais surtout d'être entendu : c'est en cela que la médecine est un art, car il ne s'agit pas seulement d'avoir raison, mais de le dire au bon moment" (Carpentier, 2000).

Cela renvoie à la représentation qu'ont, en particulier, le médecin mais aussi le patient, de "la psychothérapie" et de ses propres limites personnelles face à la souffrance psychique. Cette question apparaît quelque peu minorée par une médecine moderne par trop technique et pharmacologique, mais elle doit être éminemment présente au sein d'un réseau afin de "maintenir la réflexion sur la pratique médicale, la conduite toxicomaniaque comme symptôme complexe, et le partenariat" (G&T 51, 1997).

L'enjeu est de taille si l'on considère comme un grand nombre de spécialistes français que l'effet du médicament - et particulièrement si celui-ci se substitue à un autre produit - dépend plus, "du contexte, de l'attitude du médecin et de l'attente du patient" et de la relation médecin-malade (Le Ferrand, 1999), que des seuls effets pharmacobiologiques du produit.

• Il est à l'heure actuelle impossible de rendre compte des modalités que prend le suivi ou l'accompagnement psychosocial des patients sous Subutex™, mais nous pouvons mentionner l'analyse de 65 dossiers de patients traités par BHD au sein d'une institution psychiatrique spécialisée qui montre, selon les auteurs (Coulouvrat & al., 1999), que les discours et les problématiques de ces patients s'organisent autour de 5 axes :

- le temps qui prend une nouvelle dimension et instaure une nouvelle cinétique à l'existence,

- la famille qui devient nettement plus présente,

- l'argent qui peut être gagné et combler les dettes,

- les démarches administratives et sociales en même temps que la question de la "normalité",

- la sexualité et la relation à l'autre que la drogue a longtemps servi à anesthésier.

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