Proposition visant à définir les positions de l'ANIT sur différentes questions d'actualité touchant aux traitements de substitution des opiacés
Commission substitution - ANIT
L'ANIT s'est impliquée de longue date dans la mise en place de prises en charge globales et de qualité, centrées sur les besoins des personnes toxicomanes. Notre approche est la même vis-à-vis des traitements de substitution (Subutex et méthadone en France) : ils apportent de réels progrès dès lors qu'ils ne se limitent pas à une pure distribution de médicament et s'ils s'inscrivent dans un accompagnement prenant en compte le sujet et sa problématique propre, là où il en est, de l'aide à la survie à l'aide au sevrage.
Cette exigence de qualité des soins doit être sans cesse réinterrogée et réactualisée. Loin de tout a priori dogmatique, elle conduit à se préoccuper avant tout de l'adaptation des services aux besoins et à la diversité des usagers concernés.
Cela guide les positions de l'ANIT face à différentes questions actuelles soulevées par les mesures envisagées par les pouvoirs publics devant certains mésusages et par les propositions de la conférence de consensus organisée en juin 2004 par la FFA et l'ANAES.
1) Un article de la loi de réforme de la sécurité sociale votée le 13 août 2004 (article L 162-4-2 du code de la sécurité sociale) crée deux nouvelles obligations pour la prise en charge par l'Assurance Maladie de "tout soin ou traitement susceptible de faire l'objet d'un usage détourné" dont la liste doit être fixée par un arrêté :
- d'une part l'obligation pour le prescripteur d'indiquer le nom de la pharmacie désignée avec le patient pour la délivrance,
- d'autre part l'obligation pour le patient ou son représentant de signer un protocole établi conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil, "tel que prévu à l'article L 324-1 du code de la sécurité sociale".
Si la mention obligatoire sur l'ordonnance du pharmacien désigné pour la délivrance ne fait aucune difficulté (elle figure dans les recommandations de différents groupes d'experts et dans celles de la conférence de consensus de juin 2004), en revanche cet article pose deux problèmes :
- La notion d'obligation de signature du protocole qui figure dans l'article de loi implique une systématisation qui, en visant tous les patients sous substitution, est stigmatisante, contre-productive (elle va accroître le recours au marché noir) et inapplicable (les médecins-conseils sont dans l'incapacité de convoquer et d'examiner autant de patients). C'est, de plus, une mesure en complète contradiction avec les objectifs et les propositions de la conférence de consensus qui visent à sortir les traitements de substitution d'un statut d'exception. Cette mesure ne devrait être utilisée qu'en cas de difficultés (détournement avéré, difficultés majeures pour respecter un cadre thérapeutique), à la demande du médecin conseil, du médecin ou du patient.
- La liste des spécialités pharmaceutiques concernées est impossible à délimiter de façon cohérente si l'obligation du protocole doit s'appliquer à toutes les prescriptions d'un médicament. Si tous les médicaments détournés y figurent (sulfates de morphine, codéinés, benzodiazépines, Artane et autres), l'obligation du protocole est encore plus inapplicable. Si la liste n'est limitée qu'aux deux médicaments de substitution, ce serait totalement discriminatoire et en flagrante contradiction avec les engagements pris par le Ministre de la Santé.
L'Assurance Maladie a déjà établi des critères permettant de montrer que le grand détournement ne concerne que moins de 5 % des usagers recevant du Subutex et moins de 1 % de ceux sous méthadone. Par ailleurs, 20 à 25 % des patients sous TSO sont en difficulté ou en échec thérapeutique, ils sont probablement en grande souffrance et, plutôt que de les stigmatiser, il serait sans doute nécessaire de développer de nouvelles ressources de prise en charge comprenant l'accès à d'autres traitements de substitution. La seule façon de sortir de l'impasse serait donc de limiter l'obligation du protocole aux cas de suspicion effective d'un détournement ou d'un mésusage, et d'appliquer cette mesure à une liste de médicaments objets de détournements massifs, avérés et dangereux. Une liste qui devrait être établie en concertation entre la CNAM, la DGS, la commission des stupéfiants et psychotropes et les CEIP.
Nous attendons du Ministère de la Santé et de la CNAM qu'ils élaborent des textes d'application dans ce sens. La justice le fait bien par voie de circulaires pour éviter que l'on emprisonne les usagers de stupéfiants pour simple usage, que l'on ne nous dise pas qu'ici on ne pourrait tenir compte des effets pervers d'un petit article perdu dans une grande loi de réforme de la sécurité sociale. D'autant que personne - excepté l'auteur de l'amendement - ne soutient le bien fondé d'une systématisation du protocole : ni les professionnels, ni la DGS, ni la MILDT, ni le Ministère de la Santé, ni la CNAM... Alors pourquoi faudrait-il imposer à tous les acteurs et aux usagers en particulier, une mesure dont personne ne veut, au prétexte que quelques députés et le Ministère de la santé l'aient laissé passer "par inadvertance" cet été ?
2) La primo-prescription de méthadone en médecine libérale
Le jury de la CdC a fait cette proposition pour améliorer les conditions de choix des médecins entre la BHD et la méthadone, en stipulant que "rien, sur le principe, ne s'y oppose dès lors que les garanties de sécurité sont apportées". L'essentiel repose en effet sur ces conditions de sécurité et sur les modalités de l'accompagnement thérapeutique qu'il faut à présent mieux préciser.
L'ANIT pense que, pour étendre le possibilité d'accès à la méthadone, il est essentiel de s'appuyer à la fois sur l'expérience du Subutex en France et sur celles des autres pays européens.
La prescription très large de Subutex a montré qu'à mélanger les objectifs et à négliger l'encadrement des prescriptions, des mauvaises utilisations se développent. De ce point de vue, l'initialisation du traitement en médecine de ville requiert des compétences spécifiques et doit permettre d'accompagner la personne dans sa globalité.
De notre point de vue, et compte tenu du risque léthal potentiel lié à la méthadone, la primo-prescription en médecine de ville nous paraît exiger les préalables suivants :
- La formation préalable des médecins habilités à primo-prescrire devrait leur donner des capacités à évaluer, à décider et à mettre en place techniquement un traitement, mais aussi la capacité à inscrire ce traitement dans une conception globale et une pratique pluridisciplinaire (en collaborations avec les pharmaciens d'officine, avec le CSST local et autres acteurs sanitaires et sociaux).
- Une habilitation sur demande express du médecin et inscription auprès de la DDASS et de la commission départementale de suivi des traitements de substitution apparaît comme un minimum de garantie pour s'assurer de cette formation. À charge de ces instances départementales de fixer un nombre maximum de patients suivi par médecin.
- La pratique en réseau au sens d'une complémentarité organisée - sous toutes ses formes - entre interventions médico-psychosociales doit être associée systématiquement à ces prescriptions. L'une des configurations qui répond à cette définition est celle des "micro-structures" (des intervenants psycho-sociaux d'un CSST vont au cabinet du médecin régulièrement pour rencontrer les patients sous traitements). Ce type d'articulation entre Centres spécialisés et médecins de ville doit être développé et soutenu beaucoup plus vigoureusement par les pouvoirs publics.
- Les médecins primo-prescripteurs devraient passer, avec le patient et l'Assurance Maladie, un contrat du type protocole thérapeutique ou "contrat de santé publique" (contrat prévu par la loi de mars 2002 qui donne au médecin une indemnité de prise en charge en échange d'une obligation de respecter des critères de bonnes pratiques), afin d'assurer au patient une continuité des soins et un suivi conforme aux règles de bonnes pratiques.