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To test or not to test ?

Reconnaissance des drogues : tout est question de temps et... de lien.

Texte remis au cours du séminaire ANIT-IDF. 28 juin 2004

Beauverie P.*, Le Vu S**.

* Pharmacien, Praticien Hospitalier, Chef de Service, Chargé d'enseignement, Membre titulaire de la Commission Nationale des Stupéfiants et des Psychotropes. Bénévole Médecins du Monde – Mission XBT

** Pharmacien, Interne des Hôpitaux de la Région Ile de France. Bénévole et responsable de la Mission XBT de Médecins du Monde.

Force est de constater que les informations maîtrisées par les consommateurs de substances psycho-actives illicites, principalement véhiculées par les pairs ou issues d'une expérience personnelle, relèvent parfois de l'ordre de la croyance, sont quelquefois dénuées d'un fondement objectif ou relativisent voir doutent de la véracité des informations médicales. Force est de constater qu'il en est souvent de même pour les professionnels ou la population. Comment pourrait-il en être autrement dans cet espace interdit où la construction et la transmission des savoirs n'ont rien de comparable à la construction intellectuelle universelle ?

C'est pour cette raison que depuis 1987 "Médecins du Monde", en vue de réduire les risques liés à l'usage des substances psycho-actives illicites, s'est inscrit dans une approche visant : à reconnaître la démarche de responsabilisation et "l'intentionnalité de soins" des consommateurs et à confronter les données de la littérature sur la dangerosité des drogues à la réalité. A ce titre l'association répond aux demandes des usagers et alimente les bases de données d'observation.

L'amélioration de l'accès aux seringues stériles, l'accès aux traitements de substitution ou l'analyse des drogues relèvent de ce même principe. L'impact de la première offre se mesure en terme d'incidence ou de prévalence de certaines maladies infectieuses. L'impact de la seconde se mesure en terme d'accès aux soins, de réinsertion sociale ou de diminution des incarcérations. L'impact de la troisième devrait se mesurer en terme de morbidité / mortalité chez les jeunes consommateurs.

INTRODUCTION

La nature des substances ou produits psycho-actifs illicites apparaît comme une préoccupation fréquente des consommateurs. Ce questionnement s'inscrit souvent dans une démarche de connaissance des substances ou produits et de leurs effets en vue de limiter les risques associés à leur usage. Comme nous avons pu le constater au cours de ces dernières années, répondre à cette demande par l'analyse des drogues constitue pour beaucoup une aide au maintien de l'abstinence ou à la gestion de l'usage. Et comme nous le verrons, une étude internationale récente confirme nos attendus et observations.

A partir des seuls savoirs individuels éprouvés par les consommateurs, les missions de Réduction des Risques en 1ère ligne ont construit un savoir collectif éprouvé qu'elles ont confronté aux informations médicales et scientifiques en rapport avec les produits consommés. De cette confrontation, révélatrice d'une grande discordance, est née notre questionnement sur le niveau d'inadéquation entre le contenu supposé par les usagers et le contenu objectivé par l'analyse chimique. Quelle est en vrai, la nature du ou des produits, seuls ou en association, qui produit ou produisent ces effets décrits par les consommateurs ou que nous percevons en première ligne ?

De l'attente des consommateurs et de nos interrogations est née la mission XBT qui développe depuis plusieurs années un dispositif global d'analyse des drogues que nous souhaitons vous présenter.

GENESE DE L'ANALYSE DES DROGUES EN EXTERNE : MARCHE NOIR ET ADULTERATION

Tout marché noir pose immédiatement le problème de l'adultération des produits et de son contrôle. Durant les années 20 aux Etats Unis, pendant la période de prohibition de l'alcool, personne ne pouvait être sûr de ce que contenait la bouteille de "Whisky" dont il faisait l'achat et il n'existait plus de contrôle social ou de réglementation sur le titre alcoolique des vins et spiritueux. Aujourd'hui les personnes consommatrices de substances psycho-actives illicites ne savent pas dans quelle proportion se trouve la substance recherchée (si tant est qu'elle soit présente) ou quels produits adultérant ont été employés aux différents niveaux du circuit de fabrication, de commercialisation et de distribution.

Les renseignements se rapportant aux produits adultérant des substances psycho-actives illicites sont principalement issus des usagers ou usager-revendeurs voire du dispositif répressif avec ou sans étayage scientifique probant. S'appropriant des tests chimiques simples issus d'un savoir pharmaceutique ancien, agents des forces de l'ordre et usagers ont développé des systèmes de reconnaissance des produits sur site s'appuyant sur des réactions de précipitation ou colorimétriques. La réaction de Marquis est un parfait exemple de cette appropriation par les usagers de ce savoir pharmaceutique. Toutefois cette appropriation s'est traduite également par une dénaturation d'une méthodologie rigoureuse dont le seul objectif était d'identifier des produits purs dans le cadre d'un marché pharmaceutique c'est à dire à des fins d'assurance qualité ou de bonnes pratiques de fabrication. En effet, dans le cadre de l'analyse pharmaceutique les réactions employées ne sont pas isolées mais situées dans un processus dichotomique comprenant diverses réactions physico-chimiques successives dont l'ensemble des résultats permettait d'approcher la nature d'une substance employée dans un processus de fabrication. Contrairement aux usagers ou usager-revendeurs, les agents des forces de l'ordre disposent d'un complément d'analyse hors site en laboratoire qui répond aux exigences de qualité contemporaines. Mais les objectifs de ces laboratoires sont de confirmer que la substance saisie est bien celle présumée par les agents sur la base des témoignages ou des résultats d'analyse sur site et ils n'ont pas pour objectif de déterminer la nature des produits adultérant. Par ailleurs, leurs saisies constituent-elles un reflet flou ou précis de ce qui est réellement consommé ?

Quelques initiatives sanitaires pour connaître la nature de ces substances ont vu le jour au cours de ces dernières décennies et plus précisément dans la suite des événements de 1968. Aux Etats Unis, un laboratoire de Palo Alto en Californie "PharmChem Research Foundation" a réalisé des analyses d'échantillons de drogues en circulation sur le marché noir dans les années 70 mais ce laboratoire s'est vu interdire en 1974 la publication des données relatives à la composition chimique des échantillons par la "Drug Enforcement Administration". En France, au tout début des années 70, à la faculté de Jussieu, quelques initiatives collectives sans suite ont proposé l'analyse des drogues. D'autres expériences ont vu le jour par la suite en Hollande d'abord sur le cannabis puis sur les drogues dites de synthèse. Ces initiatives de maîtrise sanitaire de la composition chimique des échantillons de substances psycho-actives illicites fournis par des donneurs anonymes ont souvent échoué sur un obstacle majeur selon les dispositifs répressifs de contrôle des stupéfiants : fabricants et trafiquants auraient eu recours à ces laboratoires pour contrôler la qualité des produits. Toutefois ces analyses permettraient d'invalider ou de confirmer certains produits adultérant colportés par la rumeur et donneraient un éclairage sommaire sur la variabilité des effets liés aux substances.

Aujourd'hui la question de l'adultération des drogues se complique de l'émergence de nouvelles drogues dites de synthèse issue d'un mouvement désireux de développer la synthèse de drogues à façon ou sur mesure "Designer Drugs". Cette émergence remonte aux premières expériences psychédéliques des années 1960 et se retrouve confortée par l'explosion de la chimie de synthèse et l'accélération de la circulation des informations sur le réseau informatique international. Ainsi tout un chacun peut trouver sur internet quelques recettes simples de fabrication de substances psycho-actives et éprouver de nouveaux états modifiés de sa conscience. Si nous y ajoutons les aléas de la chimie clandestine ou domestique c'est plusieurs centaines de molécules psycho-actives qui pourraient apparaître sans compter les intermédiaires de synthèse ou les produits de dégradation aux propriétés méconnues de tous.

GENESE DE L'ANALYSE DES DROGUES EN INTERNE : "STEP BY STEP"

Dans un premier temps, les missions raves se sont appropriées un outil d'usager : la réaction de Marquis. Il s'agissait là de reconnaître la demande des usagers et d'asseoir progressivement un dispositif sanitaire global d'analyse des drogues. De nombreuses réactions aberrantes au "Marquis" ont invité les intervenants à solliciter deux grands laboratoires hospitalo-universitaires français pour développer l'analyse des drogues de synthèse en laboratoire. Celui de l'Hôpital Salvator à Marseille dans un premier temps (1996-1997) puis celui de l'Hôpital Fernand Widal (1997-1998) à Paris dans un second temps.

Les résultats de ces analyses sur site et en laboratoire, restés confidentiels ont permis aux premières missions raves d'obtenir une connaissance des produits, du terrain et des populations cibles ainsi qu'une subvention pour recherche-action incluant l'analyse des drogues sur site "Marquis" et en Laboratoire. Dans le cadre de cette recherche-action elles ont démontré tout l'intérêt de l'analyse des drogues de synthèse sur site et en laboratoire : en 1999, tant au "Marquis" qu'en Laboratoire, 40% des comprimés analysés et vendus en tant qu'ecstasy dans l'espace festif techno gratuit n'étaient pas de l'ecstasy. Et beaucoup contenaient des produits dont les risques immédiats sont supérieurs à ceux de l'ecstasy. Fin 1999, alors même que la plupart des états de la communauté européenne réfléchissaient à leur contribution au système d'alerte rapide – Early Warning System – ou réservaient ce dispositif aux seules forces de l'ordre, le gouvernement français, suite à la présentation des résultats préliminaires de la recherche-action MdM, acceptait l'application de cette directive tant par le dispositif répressif que par le dispositif sanitaire.

Plus récemment, 2001-2002, les missions ont étoffé le dispositif d'analyse des drogues en s'intéressant à des techniques analytiques peu coûteuses, fiables et intégrables aux équipes mobiles ou fixes (la chromatographie sur couche mince) et à l'analyse d'autres drogues que les drogues dites de synthèse (cocaïne, héroïne, cannabis).

LES TECHNIQUES ANALYTIQUES : INTERETS ET LIMITES

1. "Réaction colorimétrique dite de Marquis"

Analyse présomptive s'inscrivant dans un process de reconnaissance présomptive des produits

En privé

Délai d'analyse : 1 minute

Lieux : sur site et en centre

Critères requis pour réaliser l'analyse : 1 journée de formation en interne

- Il s'agit d'une réaction colorimétrique, datant de 1906, réalisée avec un réactif chimique fabriqué sur mesure (Marquis) permettant de réaliser des analyses présomptives. Elle doit être complétée par une étude comparative avec la base de données SINTES , et peut être complétée par des réactions de solubilisation, de précipitation ou de flottaison. Cette réaction est rapide "1 minute" mais ne permet pas de rendre un résultat. Elle n'a qu'une valeur présomptive et comme on ne rend pas de résultat, l'analyse ne relève ni d'une prescription médicale ni d'une compétence particulière (il faut tout de même se former au maniement de certains produits chimiques...).

Exemple : un comprimé supposé être de l'ecstasy et exposé au réactif de marquis vire à l'orange... Cela prouve qu'il ne s'agit pas d'ecstasy puisque normalement l'ecstasy (MDMA, MDEA, MDA) vire au violet-noir (et ce résultat négatif peut être dit) mais on ne peut pas dire qu'il s'agit d'amphétamine même si l'amphétamine est connue pour virer à l'orange (on peut dire que cette couleur est celle obtenue avec de l'amphétamine mais on ne peut pas dire qu'il s'agit d'un comprimé d'amphétamine). Par ailleurs on ne sait pas s'il n'y a pas d'autres produits actifs dans l'échantillon.

2. "Réactions colorimétriques après séparation par chromatographie sur couche mince"

Analyse qualitative

Analyse en privé ou en groupe

Délai d'obtention du résultat : 1 heure

Lieux : sur site et en centre

Critères requis pour réaliser l'analyse : technicien de laboratoire, chimiste analyste, pharmacien, biologiste

- Il s'agit de réactions colorimétriques réalisées après séparation des produits contenus dans l'échantillon, séparation sur couche mince (gel de silice ou autres supports) fonction des propriétés physico-chimiques des produits. Cette technique est rapide "1 heure", sous réserve d'avoir un mini-lab sur site ou en centre. Elle permet de rendre un résultat qualitatif mais ne permet pas de rendre un résultat quantitatif. Elle nécessite de vrais professionnels dans des conditions d'analyse minimales et elle se fait sous responsabilité médicale.

Exemple : un échantillon supposé être de l'héroïne est analysé. La technique permet de vérifier la présence d'héroïne ou d'autres drogues (strychnine, benzodiazépines...) mais ne permet pas de les quantifier avec précision.

3. "Chromatographie gazeuse ou liquide couplée à la spectrométrie de masse"

Analyse qualitative et/ou quantitative

Analyse différée

Délai d'obtention du résultat : 1 mois

Lieux : en laboratoire

Critères requis pour réaliser l'analyse : technicien de laboratoire, chimiste analyste, pharmacien, biologiste

- Il s'agit de techniques de séparations des différents composés de l'échantillon selon leurs affinités pour un vecteur (gaz ou liquide) au travers d'une colonne chromatographique puis détection par absorption dans l'UV ou spectrométrie de masse (chaque molécule possède un profil particulier). Cette technique est lente (1 mois entre les délais d'expédition , d'analyse et de rendu de résultat), nécessite de vrais professionnels dans un laboratoire et par conséquent il faut envoyer l'échantillon dans un laboratoire habilité et ce, sur prescription médicale. Les techniques employées permettent la détection et la quantification des principaux composés actifs présents dans l'échantillon.

Exemple : un échantillon de résine de cannabis est analysé. La technique permet de mesurer la teneur en THC, la maturité de la plante à partir de laquelle la résine a été fabriquée (CBD, CBN), son exposition au soleil (Maroc ou Placard). Elle permet aussi de savoir si la résine a été soumise au micro-ondes (pour y incorporer d'autres substances), si elle est vieille et si elle contient d'autres substances inertes ou actives.

INTEGRATION DU DISPOSITIF GLOBAL D'ANALYSE DES DROGUES DANS LES MISSIONS DE 1ERE LIGNE

En première ligne (missions raves, programmes de proximité en milieu urbain) l'analyse des drogues est un outil de réduction des risques parmi d'autres (préservatifs, kits stériles pour injection, bouchons d'oreille, eau...), c'est à dire un outil de médiation et de reconnaissance des usagers. Toutefois, innovant et répondant à une demande spécifique des usagers, cet outil présente un vif succès.

L'analyse sur site (Marquis couplé ou non à la CCM) permet de sensibiliser les usagers à l'intérêt et aux limites de l'analyse des drogues. L'immédiateté du résultat au Marquis (1 minute) répond a priori aux attentes des usagers (cf. critères de dépendance selon le DSM IV ). Quoiqu'il en soit, cette immédiateté du résultat au "Marquis" doit être nuancée. En effet, l'accès à l'analyse nécessite souvent quinze à trente minutes d'attente, ce qui n'est pas le cas de l'accès aux autres outils. L'attente est un temps d'intervention par les bénévoles – information sur la mission, le dispositif global d'analyse des drogues, écoute, transmission orale des messages de réduction des risques, animation-gestion de la file d'attente – et surtout, le dispositif d'analyse sur site est placé à proximité du stand d'information facilitant ainsi la diffusion et la lecture des documents de prévention-information diffusés par la MILDT ou les associations partenaires de première ligne comme Techno+, ASUD, Spiritek, KeepSmiling, AIDES, le Tipi... Par ailleurs, si le temps de l'analyse est court - 1 minute - le temps de la reconnaissance présomptive des produits (mesure du diamètre, de l'épaisseur, confrontation à la BDD SINTES...) et de l'entretien dépassent largement celui de l'analyse. L'entretien rendu possible par l'analyse des drogues, quelle que soit la technique employée, a pour objectif a minima :

- de rappeler, sans occulter les effets recherchés par les usagers, qu'il n'y a pas de "bon" produit

- d'informer l'usager ou de lui rappeler les risques associés à l'usage,

- de l'accompagner dans sa démarche potentielle de responsabilisation, en vue de réduire les risques liés à l'usage, en adaptant les messages à sa situation et trajectoire.

Ce premier contact et ces objectifs a minima peuvent s'accompagner d'une orientation sur site ou en centre vers un autre type d'intervenant (usager expert, association d'auto-support, travailleur social, éducateur spécialisé, psychologue, médecin...). A n'en pas douter, notre expérience (cf. témoignages) nous montre que, si le "marquis" est un outil de reconnaissance présomptive des produits – RPP – en tout état de cause, il s'agit d'un outil de médiation permettant une reconnaissance pertinente des personnes – RPP-. C'est pour cette raison que nous n'employons plus les termes de Testing, de Marquis ou d'Analyse présomptive sur site mais l'abréviation RPP.

L'analyse par CCM et le différé du rendu de résultat (1 heure) permettent de sensibiliser les usagers au fait que "plus on veut en savoir, plus il faut développer des techniques longues, retardant d'autant le rendu des résultats". Ce court différé permet d'introduire ou de proposer l'analyse en laboratoire (GCMS ou LCMS : 1 mois). Sur site, cette modalité d'analyse permet un double contact avec l'usager, renforçant ainsi la transmission des messages de prévention et le lien établi avec la mission ou les orientations proposées. En centre, ce temps est mis à profit pour animer avec un éducateur ou une psychologue un groupe d'usagers avec possibilité d'orientation vers un entretien privé.

Quant à l'analyse en laboratoire, elle se situe en aval d'une collecte sur site par des bénévoles assermentés, collecte guidée ou non par l'analyse sur site (Marquis couplé ou non à la CCM), collecte induite ou non par la demande des usagers. Ainsi, le rendu des résultats aux usagers reste anecdotique. Mais les alertes ou informations qui en résultent sont toutes transmises par courrier électronique et affichées en centre et sur site. La base de données MdM – SINTES constitue aussi une source de référence pour reconnaissance présomptive des comprimés d'ecstasy et la construction de flyers. Toutes les informations diffusées sont complétées de messages de réduction des risques "la consommation d'ecstasy.... Si vous consommez...." et de la mention : "un logogriphe ne permet pas d'identifier un comprimé, un même logo voit sa composition varier dans le temps et l'espace...". A l'image de l'association américaine "Dance Safe" ou des associations néerlandaises, autrichiennes "Check it" ou allemandes nous aimerions disposer d'une diffusion moins confidentielle de la base de données MdM-SINTES mais nous n'en avons pas, pour l'instant, les moyens. Il s'agirait d'un juste retour en première ligne.

QUELQUES RESULTATS DE L'ANALYSE DES DROGUES

1. Tendances

Elles émanent des rapports TREND-SINTES de l'OFDT et des communications internationales et nationales de la mission XBT.

En résumé : pour les XTC (ecstasy), de 1999 à 2002, on constate une amélioration du niveau d'adéquation entre le contenu supposé par les usagers et le contenu objectivé par l'analyse en laboratoire. L'OFDT l'explique en évoquant une professionnalisation des filières de fabrication - approvisionnement, ce qui suppose la professionnalisation jusqu'au niveau des usager-revendeurs ou dépanneurs, principaux fournisseurs des usagers rencontrés par nos missions, ce qui nous laisse dubitatifs. La mission XBT l'explique en évoquant une domestication du marché par les usagers grâce à l'analyse sur site, ce qui suppose une maîtrise de l'usage ou une consommation non compulsive. L'une ou l'autre de ces hypothèses n'a pas été explorée. Quoiqu'il en soit, cette évolution, en faveur d'une réduction des risques liés à l'inadéquation, se traduit-elle par une meilleure responsabilisation et une diminution de la morbidité ou de la mortalité ? Seule une évaluation nous permettrait de le vérifier.

2. Alertes - Informations

Chaque année, le dispositif européen dépiste 2 nouvelles drogues et diffuse 3 à 4 alertes. La mission XBT transmet aux missions raves ces messages européens intégrant les messages nationaux et diffuse entre 4 à 5 informations complémentaires par an.

3. Témoignages

3.1 RPP. Georges Lachaze - Testeur bénévole - Mission RAVE Paris

3.2 CCM. Dr Patrick Beauverie – Pharmacien Bénévole – Mission XBT / Mission RAVE Paris

4. Publication (annexes):

4.1 Pill Testing, Ecstasy & Prevention. Annemieke Benschop, Manfred Rabes, Dirk J. Korf. 2002.

4.2 Différences entre teufeurs demandant une RPP et teufeurs ne demandant pas de RPP. Laurent Darroux. Mission rave Bayonne, Médecins du Monde / Bizia. 2002.

PERSPECTIVES

La pertinence d'un outil ne peut se juger qu'à la mesure de son impact sur les populations cibles. Savoir plus, permet-il de risquer moins ? Pour l'analyse des drogues soit, on se réfère à un registre évaluatif sanitaire (morbidité, mortalité, accès aux soins) soit, on se réfère à un registre évaluatif ethno-psycho-éducatif (responsabilisation, domestication). Une évaluation devrait rapidement se mettre en place sur l'un ou l'autre ou l'un et l'autre de ces deux volets car pour l'instant ni Médecins du Monde ni l'OFDT ne peuvent répondre à cette question par des éléments incontestables. Même si aujourd'hui les premiers éléments sont favorables, force est de constater leur aspect parcellaire, ce à quoi nous pouvons remédier pour partie sans ressources supplémentaires au moyen d'évaluations rapides ou "rapid assessment". En ce sens et eu égard aux premiers résultats, il importe de maintenir le dispositif dans sa globalité, voire de l'étoffer, et de demander, avant toute mesure suspensive ou suppressive la mise à disposition de moyens évaluatifs.

ANNEXES: Témoignages et Synthèses d'études

3.1 RPP – Testing

Georges LACHAZE - Testeur bénévole - Mission RAVE Paris

- "Taz! Taz! Taz!"

- "Ferrari, Mitsu, Papillon, Motorola!..."Connecting people ?

- "Bleu, rose, vert, fuchsia!..."

Faites vos jeux. Tout sur le rouge. Rien ne va plus ?

- "C'est des bons ?"

C'est comme à la roulette.

-"Ils viennent d'ou ? Tu les fait a combien ? Ils montent vite ? Pas trop speed ?"

Artisanaux ? Gellules ? Hollande ? Angleterre ?

- "Y'a Médecins Du Monde qu'est la, t'as vu ? Moi j'pecho qu'si on fait tester !"

Beaucoup de questions, une seule réponse: le testing ou reconnaissance présomptive des produits.

AOC ? Norme NF ? ISO 9002 ?

" Non, c'est de la réduction des risques."

-"Bonjour jeunes gens, qu'est-ce que je peux faire pour vous ? Tester un ecsta ? OK ! Tu connais le principe du testing ? T'as vu a la télé ? Regarde pas la chaîne musicale privée, ils disent que des conneries. Je sais, tu veux savoir s'ils sont bons mais c'est pas mon boulot. Moi, je suis la pour t'informer sur la composition de ton cachet et sur les risques liés a ta consommation. De toutes les manières, il n'y a pas de bons produits, y'en a que des moins mauvais que d'autres. Tout dépend aussi de la fréquence et du mode de consommation."

Usagers, dealers, teufeurs, abuseurs, connaisseurs, jeunes, moins jeunes, hommes, femmes et chiens défilent dans le camion aménagé pour faire le testing. Outil de prévention sur le fil du rasoir mais de ce fait tranchant avec les autres dispositifs de première ligne. Pratique sur site unique au monde, le testing peut permettre d'intervenir parfois avant la première prise de produit.

Son principe est simple, le réactif à base d'acide (test de Marquis) est versé sur un prélèvement du produit à tester (ecstasy, amphétamines..). On utilise un réactif différent pour la cocaïne) amenant une réaction colorée, violet/noir dans le cas de l'ecstasy ou orange si on est en présence d'amphétamines. L'absence de réaction signifie l'absence de l'un ou l'autre de ces produits.

En matière de testing, Médecins Du Monde n'a rien inventé.

L'association n'a fait qu'officialiser une pratique déjà existante au sein du milieu festif et des usagers de produits amphétaminiques.

Les premiers pas de l'association se sont fait à tâtons en 1997. C'est a partir de 1999 que les pouvoirs publics ont autorisé la pratique sur site à Médecins Du Monde et à d'autres associations (Techno +, ASUD, Le Tipi, Keep Smiling...).

L'objectif étant d'ordre sanitaire, il s'agissait de voir l'influence du testing sur les variations qualitatives de produits type ecstasy. Quelles conséquences ont les résultats sur l'offre et la demande, et sur la responsabilisation des usagers face a leur consommation ?

C'est aussi le biais le plus concret et le plus vivant pour engager des discussions et faire passer des discours de prévention.

De plus, cette pratique est renforcée par le programme SINTES (Système d'Identification des Toxiques et Substances) initié par Médecins du Monde et mis en place par l'OFDT (Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies) qui permet l'analyse en laboratoire qualitative et quantitative précise des produits. Le but principal étant l'information, le rendu de résultats aux usagers, et le cas échéant, la mise en place d'un dispositif d'alerte sanitaire quand un produit est jugé dangereux (trop fortement dosé, autres principes actifs que ceux recherchés par l'usager ou produit toxique).

Si cette pratique est devenue indispensable aux intervenants de terrain, elle possède un grand nombre de détracteurs. Le contrôle Rapide des Produits a été taxé de prosélytisme et d'incitation à la consommation, ramenant les testeurs à l'époque des "dealers en blouse blanche" quand les produits de substitution aux opiacés ont été autorisés a la prescription médicale (Méthadone1994). L'opinion publique nous a vite accusé de faciliter et d'encourager la consommation de stupéfiants mettant en cause l'engagement de Médecins Du Monde dans de telles actions.

Il est vrai que pour une personne mal informée, cette pratique peut paraître ambiguë mais elle s'inscrit dans une politique de Réduction Des Risques au même titre que l'échange de seringues et la substitution. Cette politique est d'ailleurs officielle, figurant dans le dernier plan triennal. Mais faut-il attendre que ces jeunes soient en difficulté sanitaire et sociale pour qu'ils puissent bénéficier de l'aide des institutions ? Institutions déjà dépassées et "sur-engorgées" par les toxicomanes "lourds". Ne vaut-il pas mieux prévenir que guérir ?

Je peux comprendre l'inquiétude de parents quand ils entendent que nous testons la qualité des ecstasy. Vu comme ça, leur interrogation est légitime. Mais il faut bien voir que dans la pratique, on ne peut pas empêcher les jeunes de vivre leurs expériences. Notre rôle est de "limiter la casse".

La réflexion sanitaire est la même que pour l'alcool durant la prohibition aux Etats Unis: l'interdiction n'a pas endigué l'usage mais l'a aggravé du fait d'un alcool frelaté de contrebande plus nocif. Nous n'en sommes pas, non plus à légaliser l'ecstasy comme en Hollande, pour garantir la qualité du produit mais le testing permet d'éviter la prise de cachets altérés pouvant amener a des expériences traumatisantes (Bad Trip) ou à des intoxications.

Les personnes que nous rencontrons sont tout fait conscientes de ce que nous faisons, des risques qu'elles prennent et sont très curieuses. Elles se sentent vraiment concernées et elles s'impliquent. Elles se font passer les informations, distribuent les brochures sur les différents stands. Notre rôle est parfois juste de réguler le "téléphone arabe" et les "légendes de teufs".

Si on fait un retour à l'introduction on note qu'il y a une multitude de pilules différentes, ils veulent savoir s'ils ne prennent pas de risques. Ils posent beaucoup de questions sur la composition, l'effet des molécules sur le cerveau, sur le système nerveux et que sais-je, il y a tellement de questions. Les testeurs sont pour la plupart éducateurs et psychologues, et préalablement formés. Ca rassurent ces gens qui ont besoin de nous parler, de nous raconter leurs expériences, tout ce dont ils ne parlent a personne à part à la tribu de potes qui se posent les mêmes questions. On représente aussi un espace de décalage et de rupture dont ils ont besoin. On est a même d'avoir le répondant nécessaire pour leur renvoyer d'autres questions auxquelles ils n'avaient pas pensé ou auxquelles ils ne veulent pas penser. Il faut que ça sorte et ils sont ouverts a notre discours.

" Tu consommes souvent ? C'est la première fois que tu viens en teuf ? Tu l'as acheté a un inconnu ? Tu sais ce que c'est l'ecstasy ? C'est toi qui conduis ? Tu travailles, t'arrives à te lever sans problème le lundi pour bosser ?"

Il faut aussi prendre en compte qu'il n'y a pas que de l'ecstasy qui circule. Il faut ajouter les stupéfiants légaux tels le tabac et l'alcool. Quand on voit les kilomètres qu'ils sont prêts à parcourir pour venir, on peut s'inquiéter du retour après une nuit blanche et le taux d'alcoolémie qui s'y réfère.

Rajoutons le cannabis, les amphétamines, la cocaïne, la kétamine, l'héroïne et autres hallucinogènes pour avoir une vue plus précise. Nous nous adressons a des polytoxicomanes à des degrés plus ou moins élevés. Selon les degrés notre discours s'adapte, il doit cibler le problème dominant les autres. Le produit de prédilection, le mode de consommation, les conséquences sanitaires et sociales qui s'y rattachent. Nous savons que ces degrés varient avec l'ancienneté, l'âge et le rôle de la personne au sein du milieu. Les plus problématiques sont, évidement les plus anciens, les plus âgés, les organisateurs et les dealers, et il peut y avoir "cumul des mandats". Ils constituent ce que nous appelons le noyau dur de la teuf.

A notre grande surprise, un des résultats de la Mission Rave a été de faire du suivi médico/social. Pour partie, ce noyau dur est devenu une file active. Nous avons créé des liens. Le dialogue et la confiance ce sont instaurés. On les recroise durant nos sorties, ils viennent nous voir pour le testing mais aussi pour discuter, donner des nouvelles depuis la dernière fois. Ils viennent aussi juste pour nous dire bonjour, prendre de nos nouvelles ou nous dire qu'ils y vont et qu'on se verra à la prochaine. On les écoute, on les conseille, on les oriente, on les soigne parfois on les sauve.

Mais il faut reconnaître que la situation n'est pas catastrophique et que la plupart des gens n'ont pas de gros problèmes de consommation. Ils ont une famille, sont étudiants ou travaillent. Ils ne sont pas tous les week-end en free party ou ne consomment pas à chaque fois, du moins pas trop. Parfois même, c'est la première fois qu'ils viennent. C'est aussi la grande force du testing. Il peut arriver que le testeur soit face a une personne qui vient faire analyser son produit et qui n'en a jamais pris. Notre rôle est déterminant. On peut éviter la première prise de produit. Aucun dispositif de réduction des risques ne permet ca.

Quelle que soit la situation et le type de personnes, c'est à nous de s'adapter et de gérer en conséquence.

Etre testeur, c'est quoi ?

C'est plus que le simple test.

Est-ce que ça marche?

Quand on discute de certains problèmes avec un usager que l'on croise régulièrement et qu'il vient nous voire en nous appelant par nos prénoms pour nous dire "t'as vu, j'suis allé faire ma CMU. Merci pour le plan, l'assistante sociale a été super cool." C'est que ça marche.

Et quand c'est l'adolescent qui n'a jamais consommé qui passe au petit matin pour nous dire "au final, j't'ai écouté, j'l'ai pas pris. J'te le donne pour vos analyses. C'est bien que vous soyez la."

Non seulement ça marche mais en plus, c'est la meilleure paye qu'un bénévole puisse espérer."

3.2 CCM en centre

Dr Patrick Beauverie, Pharmacien bénévole

* Médecins du Monde, Paris, avenue Parmentier, Mission Rave, un vendredi après midi de septembre 2002.

Depuis plus d'un an, Akli Malek, chimiste analyste, bénévole à la mission XBT, développe l'analyse qualitative par chromatographie sur couche mince CCM des substances psycho-actives illicites (drogues de synthèse : ecstasy, speed, trip ; drogues d'hémi-synthèse : héroïne et naturelles : chanvre, cocaïne). L'outil a été acquis au cours de la recherche-action en 1999 mais il était incomplet et les ressources humaines bénévoles insuffisantes. Après 12 mois de travail, coordonné par Akli à la mission XBT, le voici inscrit dans les outils de la mission rave Paris. Inscrit dans un dispositif global d'analyse des drogues (de l'analyse présomptive en 1 minute à l'analyse quali/quantitative en 1 mois), inscrit dans les actions sur site de la mission rave (Tekos) et pour la toute première fois dans des actions en centre.

Pour faire savoir l'offre d'accueil et d'écoute autour de l'analyse en centre, Lionel Sayag et quelques bénévoles de la mission rave ont construit un flyer d'information d'inspiration auto-support britannique "Just Say Know" pied de nez à la politique américaine de lutte contre les drogues "Just Say No !" et en parfait résonance avec le slogan de la MILDT "Savoir Plus – Risquer Moins". Bref dans l'air du temps des intervenants en toxicomanie. Distribué selon une technique dite "Boule de Neige" par les bénévoles de la mission, le flyer touche les personnes ciblées par la mission et non pas tous les clubbers franciliens ou les artistes de squatts subventionnés... non juste ceux, qui rencontrés au décours des pérégrinations des bénévoles hors mission ou en mission, recherchent une écoute ou essaient de retisser du lien avec un intervenant ou une institution. Un flyer donné "de la mano a la mano" pour engager un contact au frais, loin des sons des clubs, squatts ou teufs, juste avant peut-être un long week-end. Un contact là bas en première ligne, pour une entretien, ici en centre. Avec plus de 60 bénévoles, dont une dizaine impliquée dans le flyage, peu de contacts directement sur le terrain et en centre. Papier coloré de la taille d'une carte réponse, le fly remis est souvent plié, oublié au fond de la poche, déposé là, jeté plus loin... Et puis, il repasse, resurgit, réapparaît...

* Un vendredi fin d'après midi.

3 salariés, 3 bénévoles : Roberto, Lionel, Nicolas, Akli, Marie et votre rapporteur. Akli et Marie, chimiste et pharmacien, montent le mini-lab dans une pièce ouverte et aérée au fond du couloir qui mène à la salle d'attente. Roberto et Lionel, coordonnateurs de la mission rave, disposent des outils de RdR dans leur bureau ouvert sur la salle d'attente. C'est ici qu'ils recevront les usagers et leur proposeront au choix ou successivement la RPP, la CCM ou l'analyse en laboratoire (SINTES ou hors SINTES). Ils leur proposeront aussi des présos, des flys de prévention et aussi des adresses de centres médicalisés ou non. Nico et moi travaillons sur les bases de données des analyses de drogues et sur les documents permettant l'articulation entre les différents outils d'analyse. Ces documents permettent la transmission des échantillons d'un outil à un autre et l'analyse comparative des résultats selon les techniques employées. Pause : il est 18h30 et à 19h00 on bosse. A la terrasse du café, quelques bénévoles de la mission rave, salariés dans d'autres dispositifs de soins spécialisés en toxicomanie déposent des échantillons à analyser par CCM dans les meilleurs délais. Ces relais permettent de partager notre pratique avec d'autres structures d'une part, et ils permettent de toucher des usagers qui, par peur d'une surveillance policière avenue Parmentier, ne souhaitent pas se rendre à la mission.

* Un vendredi début de soirée.

Personne au centre à part nos 6 intervenants. En salle d'attente de la musique techno permet de se poser et de discuter des premiers résultats du dispositif, de nos rêves et espoirs. L'équipe du Bus monte et celle du PPMU passe. Je discute avec elles et je les accompagne. Quand je descends, il est 20h00. Nico est parti, Roberto et Lionel discutent avec deux bénévoles de retour d'une mission avec l'équipe de Nantes. Marie et Akli ont lancé une première série d'analyse et 3 jeunes patientent en salle d'attente. Je les salue. Deux garçons et une fille âgée d'une vingtaine d'années ont été préalablement accueillis par Lionel et ils ont fait faire une RPP puis, intéressés, ont accepté une analyse par CCM. Je m'assois en salle d'attente en lisant le dernier numéro d'ASUD pendant que la jeune fille aide un des deux garçons à trouver une station de métro sur le plan affiché au mur. Appelons les Cristelle et Alex. Marc, le deuxième garçon, suit l'opération d'un œil discret tout en se roulant une cigarette. Invité à me présenter par Cristelle, j'en profite, après avoir décliné mes fonctions, pour leur demander ce qu'ils pensent de l'accueil et de l'offre d'analyse par CCM. Ils sont agréablement étonnés et plutôt contents de pouvoir enfin savoir en amont ce qu'ils vont consommer avec leurs amis ce week-end. Ils savaient que la RPP qu'ils dénomment "testing" n'était que présomptive mais comme ils trouvaient que ça marchait plutôt bien ils ne comprenaient pas le discours sur les faux positifs et les faux négatifs. Ils sont impatients d'avoir les résultats oralement et ne demandent pas explicitement de résultat écrit. Ces résultats sont importants selon eux car ils considèrent qu'en club circule tout et n'importe quoi : "des medocs, des trucs qui te font flipper grave...". On parle prods. Ils me disent ce qu'ils en savent, soit d'après leur propre expérience, soit d'après des amis, des copains, des proches ou des relations. Je leur raconte ce qu'on a observé en teuf ce qui nous semble partagé et ce qui semble un peu plus discuté. On parle de la relation établie avec les prods. Je fais référence à de précédents entretiens réalisés en taule ou à l'hosto, ils évoquent leur histoire... Marc plus réservé depuis le début, s'éclipse en précisant qu'il repassera chercher les résultats. Il salue Lionel et Roberto.

Cristelle raconte son histoire, ses sorties en boîte de nuit avec son beau-père depuis l'âge de 13 ans et sa vie rythmée par les WE en boîte avec cet homme puis d'autres. Son truc c'est de danser pour eux sur les tables. (Un ange passe...). Les hommes, les clubs, les prods... Drug, set & setting... De manière assez inhabituelle, la teuf en free c'est son espace de liberté à elle, avec des copines, en groupe, sans mec. Comme une parenthèse, une bulle, une manière à elle de s'isoler et de se retrouver en marte d'un chemin tout tracé, chemin qu'elle ne critique pas ou ne regrette pas par ailleurs. Son histoire en clubs racontée rapidement, sans jugement, est entrecoupée par des interventions de Marc qui finalement ne se racontera pas mais racontera où il en est à 20 ans ou moins peut-être.

Pour Marc, les clubs c'est pour la défonce, la défonce à fond, car la défonce c'est un sport, de la performance mon gars ! Mais là avec trois quatre jours de clubbing non-stop par semaine (du jeudi soir au lundi matin, de before en after...) il est à son max, d'ailleurs cela fait 7 jours qu'il prend quotidiennement de la méthadone pour redescendre de cette escalade. Avant il en prenait de temps en temps pour ne pas être accro à la métha et surtout en pâtir quand il arrête mais là il n'a pas pu s'arrêter d'en consommer et il cherche un toubib pour en avoir tous les jours.

De temps en temps, l'un d'entre eux va voir où en est l'analyse et échange un sourire avec Marie ou Akli. Soupape ? Impatience ? L'heure passe, les résultats arrivent. Marc demande l'adresse d'un médecin pour évoquer avec lui son usage répété de méthadone (dépendance primaire à la méthadone). Plus tard nous apprendrons du CSST recommandé qu'il est bien venu à son RDV et qu'il a sollicité une aide à l'arrêt de la méthadone. Cristelle s'informe sur les futures sorties de la mission pour nous retrouver : "Vraiment je ne comprends pas pourquoi vous allez en teuf. C'est en club qu'il faudrait intervenir. En free ça baigne. Mais bon je vous comprends c'est plus agréable de bosser en plein air..."

4.1 Pill Testing, Ecstasy & Prevention.

Annemieke Benschop, Manfred Rabes, Dirk J. Korf. 2002 – Résumé réalisé par S. le Vu

Il faut entendre dans ce résumé le mot "testing" comme la pratique de l'analyse des drogues de synthèse en milieu festif, qu'elle consiste, techniquement, en une analyse rapide et présomptive ou en une analyse quantitative en laboratoire. Dans les deux cas, le "testing" s'accompagnait de messages d'information et de prévention sur les drogues concernées.

Cette étude de l'impact de la mise à disposition du testing sur les attitudes de consommation et la conscience des risques chez les usagers d'ecstasy est unique par la façon dont l'impact est mesuré et par l'ampleur de l'échantillon observé. Cette étude a été menée en trois sites : Amsterdam aux Pays-Bas, Hanovre en Allemagne et Vienne en Autriche.

La comparaison des trois actions locales de mise à disposition du testing révélait des similitudes et des différences. Toutes les organisations impliquées poursuivent le même objectif de prévention secondaire et de réduction des risques, et se consacrent principalement à la même population cible : les usagers de drogues festives comme l'ecstasy. Les différences de pratiques des organisations tenaient aux méthodes d'analyse proposées (testing proprement dit et identification des comprimés sur listes, analyse de laboratoire ou la combinaison des deux) et le lieu de mise à disposition de l'analyse (sur le site des évènements festifs, dans le centre ou bureaux de l'organisation ou sur les deux). Trois groupes de participants ont été distingués tout au long de l'étude :

1. Les "testeurs" qui ont consommé de l'ecstasy dans l'année écoulée et qui ont utilisé les services du testing au mois une fois dans leur vie.

2. Les "non testeurs" qui ont consommé de l'ecstasy dans l'année écoulée et qui n'ont jamais pratiqué le testing.

3. Les "non usagers" qui n'ont jamais consommé d'ecstasy.

L'étude a porté sur un échantillon de 702 participants de fêtes d'au moins 1000 participants chacune. L'analyse a consisté à comparer les groupes "testeurs" et "non testeurs" d'une part, et "usagers" et "non usagers" d'autre part. Ces comparaisons tenaient compte de l'âge, du profil de recherche de sensation, du sexe, du niveau d'éducation et de la ville des participants.

Il ressort de cette étude que les usagers et non usagers appartiennent à des groupes sociaux différents. Pour les deux groupes l'éducation par les pairs est importante et spécifique à chacun des groupes. Le testing est un facteur parmi d'autres agissant sur les comportements et on ne peut pas en attendre un impact direct très fort. Cependant :

- Le testing permet aux intervenants de rentrer en contact et de communiquer avec des usagers inatteignables par ailleurs.

- Les messages d'alertes sur les substances dangereuses sont jugées plus crédibles et mieux acceptées quand elles sont émises dans le cadre du testing.

- La pratique du testing augmente le niveau de connaissance général, réduit la croyance aux mythes sur l'ecstasy parmi les participants, et aussi contribue à des comportements plus sûrs. Elle peut ainsi être jugée comme un outil de prévention secondaire efficace.

- Le testing ne modifie pas directement ni profondément le parcours des consommateurs d'ecstasy mais ne semble pas augmenter le niveau de consommation. Pratiquement, la consommation d'ecstasy est ajustée en fonction des résultats des tests de manière à en réduire les risques. L'augmentation de la fréquence de pratique du testing diminue la fréquence de l'usage chez les consommateurs.

- Le testing conduit certains usagers potentiels à retarder l'expérimentation ou à ne pas expérimenter du tout. Il est peu probable que le testing augmente le nombre d'usagers.

- Sous certaines conditions, le testing peut permettre de "monitorer" le marché des drogues de synthèse.

- Comme mesure de prévention secondaire, le testing fournit des informations d'importance pour les activités de prévention primaire. Cela pose la question de la séparation entre préventions primaire et secondaire.

4.2 Différences entre teufeurs demandant une RPP et teufeurs ne demandant pas de RPP

Introduction : En Mars 2002, Laurent Darroux, élève infirmier, bénévole à la mission rave Bayonne Médecins du Monde / Bizia, a réalisé une enquête sur les différences entre les teufeurs demandant une RPP vs les teufeurs ne demandant pas de RPP. Cette enquête a été publiée et diffusée dans le cadre de son travail de fin d'étude en vue de l'obtention du Diplôme d'Etat Infirmier – promotion 99/02 – IFSI du CH de la Côte Basque.

Matériel & Méthode : Au cours d'une free party se déroulant en Gironde, dans le cadre d'une intervention de la mission rave Bayonne, de 23h00 à 7h00, 100 questionnaires ont été passés. 22 questionnaires ont été jugés incomplets et 78 ont été interprétés. Deux groupes ont été constitués : un groupe dit "témoin" qui passait le questionnaire au niveau de la table de prévention de la mission et qui ne souhaitait pas de RPP et un groupe dit "expérimental" qui passait le questionnaire après RPP.

Résultats :

- Pour les deux groupes (GE & GT) la moyenne d'âge se situe autour de 23 ans (min : 17 ans ; max : 40 ans) et les hommes représentent 80.5% de la population. Pour les deux groupes, la majorité de la population est insérée (emploi ou études : 67%) (66% vs 68%) mais dans le GT la proportion de salariés est plus forte que dans le groupe expérimental (49% vs 39%) ; inversement dans le GE la proportion d'étudiants est plus forte que dans le groupe témoins (27% vs 19%). Pour les deux groupes (GT & GE), cet espace est nouveau pour seulement et respectivement 8% et 7% de la population mais il s'agit de la première consommation d'XTC pour, respectivement, 11% et 7% des participants à l'étude.

- Dans le GT, 57% des personnes interrogées ne demandent jamais de RPP quand elle est proposée et 43% demandent parfois la RPP. Ceux qui la demandent parfois ne la demandent pas ce soir là soit parce qu'ils ont confiance au fournisseur soit parce qu'ils connaissent déjà les effets de ces comprimés d'XTC sur eux. Dans le GE, 54% demandent systématiquement une RPP quand elle est proposée et 46% la demandent parfois. Quand ils demandent une RPP c'est principalement, dans 89% des cas, pour approcher la nature du produit qu'ils vont consommer et s'assurer de ne pas prendre de risques qui ne seraient pas en rapport avec le produit recherché. Ce soir là, la RPP réalisée auprès du GE révèle que 83% des XTC présentent une réaction colorimétrique de type MDMA, MDA ou MDEA (substances empathogènes), 7% présentent une réaction colorimétrique de type amphétamine, metamphétamine (substances stimulantes), 5% présentent une réaction colorimétrique de type 2-CB (substance hallucinogène) et 5% une réaction ininterprétable. On observe donc, 17% d'inadéquation avec le contenu supposé par les usagers du GT et contenu présumé par RPP. Dans le GT 100% déclarent qu'ils vont consommer le comprimé qu'ils ne soumettent pas à la RPP. Dans le GE 12% déclarent qu'ils ne consommeront pas le produit supposé être de l'XTC et ne réagissant pas comme de la MDMA , de la MDA ou de la MDEA. Les comprimés vendus en tant qu'XTC et réagissant, soit de manière ininterprétable, soit comme hallucinogène ne sont pas consommés. Les comprimés vendus en tant qu'XTC et réagissant comme des psychostimulants sont consommés pour partie.

- En matière de connaissance des moyens de prévention ou de réduction des risques liés à l'usage il apparaît que le niveau de connaissance est meilleur dans le GE que dans le GT pour les items suivants : hydratation (81% vs 70%), fractionnement (63% vs 43%), consommation d'alcool associée modérée (32% vs 24%), consommation d'XTC sans association à d'autres drogues de synthèse (24% vs 19%). Les deux groupes émettent un avis favorable sur la présence d'un stand de prévention et considèrent l'intervention pertinente.