Familles et dépendances...

28emes journées nationales de l'ANIT - la Rochelle - 10 et 11 mai 2007

Discours d'ouverture

Jean-Pierre COUTERON - président de l'ANIT

Etonnantes familles : tantôt coupables tantôt victimes est-il écrit dans l'argumentaire de ces journées. Et il est vrai que bien des choses ont pu être dites et écrites sur les familles, sur leurs liens avec les conduites addictives de leurs membres : lieu d'une lente et progressive construction de l'autonomie pour les uns, sombre matrice de toutes nos dépendances pour les autres. Les familles sont tour à tour décomposées, recomposées, éclatées, nucléaires, en crise, idéalisées, rejetées...

Il fut un temps où elles étaient écartées des institutions de soins... Peut-être moins systématiquement que le regard rétrospectif peut donner à le penser, mais quand même. La famille restait à la porte du Centre et l'usager, le toxico, était reçu comme une victime du désordre familial. C'était dans l'air du temps : Ken Loach tournait "Family Life"... et nous montrait Janice s'enfoncer dans la schizophrénie à force de mauvais traitements...

Aujourd'hui d'autres discours se tiennent : loin d'être rejetée, la famille est sollicitée. Elle se voit "invitée" à mieux tenir son rôle éducatif. On parle d'appui à la parentalité, sans trop savoir toujours de quoi il s'agit, tant ce terme reste un néologisme. Absent de bien des dictionnaires, il se veut une tentative de définition de "l'être parent", associant les notions de responsabilité juridique, morale et éducative.

Officiellement, il s'agit d'aider les parents. Mais de les aider à quoi ? A tenir leur rôle éducatif, à les soutenir dans une tâche devenue complexe. Belle ambition mais qui insidieusement dévoile une attente plus prosaïque : encourager un "juste" exercice de l'autorité. Le débat avec les parents et les familles ne porte plus sur la protection (de l'enfance) mais sur l'éducation (de l'enfant).

Les moyens sont d'un éclectisme déconcertant : Ecole des parents, guidance, sites Internet spécialisés, Maisons Vertes, Points Ecoute Parents, émissions d'aide à l'éducation, type "super Nanny" ou sanctions, suspension des allocations familiales. Ce débat n'est pas que franco-français comme le montre le "stage parental" "institué" en Belgique dans le cadre de le réforme de la protection de l'enfance. Survenant dans la suite d'un fait divers douloureux (un jeune adolescent poignardé par d'autres pour lui dérober son MP3), cette réforme prévoit "l'instauration de stages parentaux pour les parents des mineurs délinquants qui "manifestent un désintérêt caractérisé à l'égard de la délinquance de ces derniers et dont le désintérêt contribue aux problèmes de ces mineurs". Donc des stages...

Les familles nous conduisent à poser la question de l'autorité éducative. Françoise Héritier nous rappelle que l'autorité repose tout à la fois sur le principe d'antériorité et le désir. L'antériorité représente la source "naturelle" de l'autorité. Elle fait incarner par l'ancêtre, celui qui a fait avant, la capacité de transmission de ses compétences et la viabilité de la culture. Par cela, je lui reconnais un droit à l'autorité sur moi : celui de l'expérience. Ce qu'Hannah Arendt résume d'un trait lorsqu'elle écrit que l'éducateur tire son autorité de "son rôle de responsable du monde".

Dans ce cycle de la transmission, l'antériorité est complétée par le désir. C'est lui qui fait advenir le futur comme une promesse... Désir de prendre la place de cet adulte par l'acquisition de ses compétences. C'est sa place que je désire, et ce désir premier devient ensuite désir d'apprendre et de comprendre, et se sublime en pulsion épistémophilique... Accepter dans le présent l'autorité de celui qui sait, par expérience, comment avancer dans un monde où je désire m'inscrire. A écouter les familles, nombreux sont les signes qui nous alertent sur un essoufflement de ce cycle naturel... Le futur est-il toujours promesse ? L'adulte est-il encore dépositaire d'une expérience qui me soit nécessaire pour comprendre le monde ?

Pour les uns, le futur est angoissant, c'est un lendemain lourd de menaces, (saura-t-on y garder sa place sociale, y préserver son rang, y défendre ses privilèges et autres avantages ?). Pour d'autres, le présent annihile l'espoir futur d'une intégration sociale minimale. A les écouter, il y a longtemps que l'ascenseur social ne traverse plus le plafond de verre... Et les plus pessimistes le décrivent même bloqué dans les caves.

Quant à l'adulte, il paraît dépassé, inapte à éclairer les choix, à expliquer les enjeux, transmettre les mystères, englués dans ses problèmes, disqualifié par ses échecs, meurtri par sa vie. D'où bien souvent, sa propre demande d'être "aidé".

Lorsque disparaît le désir de succéder, et donc d'apprendre ou de comprendre, lorsque le lien social ne se transmet plus, c'est une vision utilitariste de l'éducation qui peut s'imposer, au seul service du besoin. Et les parents préparent leurs enfants comme des guerriers qui devront affronter les tensions et conflits futurs. Et les enfants cherchent comment "tenir", être plus performant, mais aussi comment lâcher la soupape, s'éclater... ou s'inventent des parcours aux marges, dans l'évitement, le silence, la défonce.

Voilà donc une des préoccupations les familles dont vous êtes nombreux à témoigner : il y a une demande des familles, et cette demande s'est déplacée vers une demande d'aide dans la fonction éducative. Et il y a aussi une demande "au sujet des familles", elle aussi centrée sur une défaillance éducative. Si elle n'est pas vraiment nouvelle, elle prend une place dont l'importance nous interroge. C'est à cette question que je vais limiter mon propos, délaissant volontairement les questions plus traditionnellement psychopathologiques.

Cette évolution nous conduit à nous intéresser à l'évolution sociale, à ces mutations du monde qui seraient "responsable" de ce désarroi des familles. Ainsi que le rappel le psychanalyste JP Lebrun, les évolutions fortes de nos sociétés où domine l'individualisation nous conduits à repenser le rapport à la norme et au lien social. La notion de tiers, si centrale dans l'éducation, noue deux problématiques que nous ne devons pas confondre : celle de la régulation sociale et celle de la subjectivation. Pour prendre la mesure de cet impact des mutations du social, je vous propose pour ma part de suivre le travail de Gilles Lipovetsky. Je reprendrai trois pistes extraites de son livre sur le "Bonheur paradoxal".

Première évolution, celle de l'appartenance. Comme d'autres auteurs, il décrit un lent mouvement de "détraditionnalisation", un effacement de l'antériorité culturelle qui provoque une perte des coordonnées et attributs de classe. Les vies personnelles et professionnelles deviennent incertaines, précaires. Les occasions de se sentir amer, de douter de soi, de porter un jugement négatif sur sa vie se multiplient. Les appartenances naturelles ne suffisent pas à dire qui l'on est. C'est la théorie de "l'insécurité sociale" qui met en avant cette nouvelle vulnérabilité de l'individu et ses conséquences : augmentation de l'anxiété, des dépressions et donc des tentatives de les auto-réguler.

Autre axe de torsion : la place de l'émotion... Nos sociétés valorisent l'expérience, cette volonté d'offrir du vécu, du ressenti. Le consommateur que l'on nous incite à devenir recherche l'ivresse des sensations, mais sans risque ni inconvénient. Nous sommes par exemple, dans la domination du tourisme "organisé", des escalades "aménagées"... Nous assistons avec étonnement à une débauche de simulations et de simulacre pour faire vivre des moments "émotionnels" sans les risques de l'émotion. A ce titre, le développement de addictions au différentes formes de jeu pourraient être intéressante à évaluer, de même que les cyber-dépendances qui se déploient dans l'univers virtuel. Comme si l'objectif était de se noyer dans un flux de sensations exceptionnelles en évoluant dans un espace temps "fun" dépourvu de tout risque et inconfort.

La troisième mutation que je vous propose de retenir concerne le vécu du temps. Nous sommes dans une société du temps qui file, de la vitesse et de l'accélération. Les produits sont changés car démodés, et non plus "usés". Les carrières artistiques se font en quelques semaines. Et s'oublie en quelques jours. Les lignes de vêtement se succèdent dans les boutiques au-delà du rythme traditionnel des saisons ; les téléphones portables se renouvellent "pour le look". Le marketing organise une obsolescence des produits dont la durée de vie est de plus en plus courte.

Accélération du temps vécu, affaiblissement des appartenances, valorisation des sensations et hédonisation des modes de vie : à l'évidence, voilà de quoi solliciter le potentiel addictif de chacun en mettant en tension les cadres éducatifs traditionnels. Lipotvesky peut ainsi affirmer que ce "moment de l'hyper consommation est celui de la banalisation du recours au stupéfiant". Dans la sphère privée, la liberté gagnée par l'individu s'oppose à l'autorité patriarcale, elle fragilise la cellule familiale.

Nous revoilà donc ramenés à cet affaiblissement de la famille, cellule de base de la société, et à la difficulté de la fonction éducative que la mutation sociale induirait. Je vous propose donc d'examiner, comment, par nos pratiques, nous cherchons à répondre à cette demande des familles. On peut s'amuser, ou s'agacer à voir comment cette "fonction éducative" est promenée entre la famille, l'école, le judiciaro-répressif et le thérapeutique. Chacun attendant que l'autre réussisse là où il semble avoir échoué. Et l'on peut s'inquiéter de la confusion possible entre exercice de l'autorité et abus de pouvoir.

C'est l'ambition d'une actualisation de notre réflexion sur la place des familles que nous avons invités les orateurs de nos plénières et de nos ateliers à venir nous aider de leurs compétences. Pour ma part, c'est en m'intéressant aux missions des CSAPA et des CAARUDS, ces étranges objets du secteur médico-social que j'en brosserai un rapide tableau. La prévention et l'intervention précoce pour commencer : le décret CSAPA est signé, au moins en partie. Le rapprochement entre les différents acteurs de l'addictologie va se poursuivre, c'est une bonne chose. Il intégrera les consultations Jeunes Usagers. C'est une bonne chose. L'expérience acquise dans ces consultations confirme la nécessité de bien en structurer l'amont. C'est ce que permet l'intervention précoce. Il s'agit d'une approche opératoire, destinée à agir sur la production des conduites à risques, et reposant sur trois invariants :

C'est dans cette intégration du repérage, de la motivation et de l'adaptation des services que l'Intervention Précoce trouve son efficacité. Et c'est en cela qu'elle vient faire évoluer notre travail avec les familles et les adultes qui entourent l'adolescent. Et nous nous réjouissons qu'elle ait pu trouver sa place dans les missions des CSAPA puisque le décret, dans sa dernière mouture, la fait apparaître sous la forme des consultations de proximité.

Les soins et l'accompagnement psycho - social ensuite. Nous savons le rôle potentiellement ambigu des familles et des entourages dans la perception des Traitement de Substitution aux Opiacés, alors même que la famille est un des enjeux essentiels de l'accompagnement, qu'il s'agisse des parents ou du conjoint et des enfants. Cette ambiguïté témoigne du travail qui reste à faire pour expliquer les enjeux de ces traitements. Et cela nécessitera une analyse des dysfonctionnements qui s'amorce dans le cadre du groupe TSO de la Commission des Addicition. Mettre en regard les modalités de l'accompagnement psychosocial et les règles de délivrance des TSO sera une étape nécessaire que l'ANIT soutiendra, notamment par le biais de sa commission SANTE qui doit s'emparer de cette réflexion. Je vous invite à ce sujet à lire, pour ceux qui ne l'ont pas encore fait, le remarquable travail de Patricia BOUHNIK, "Toxicos, le Goût et la Peine" aux éditions de La Découverte. Il montre combien l'absence d'un accompagnement social adapté des patients substitués les laisse s'affronter seuls à l'impact du style de vie dans lequel ils ont pu s'enfermer.

Ce débat avec les familles, nous le retrouvons aussi et encore alors que se réfléchit l'indication d'un soin résidentiel. Nous avons insisté pour faire valoir la notion de programme thérapeutique résidentiel, non pour l'opposer au versant social de l'hébergement, mais pour en souligner la spécificité. Des Communautés Thérapeutiques vont s'ouvrir. Elles vont permettre de tourner la page de la dramatique expérience du Patriarche. Mais souvenons nous que pour des familles, cet enfermement sectaire et la rééducation promise semblait parfois la solution aux malheurs de leur vie. Nous voyons dans l'expérience des actuelle des Communautés Thérapeutiques une approche qui complète celle des Centres Thérapeutiques Résidentiels, des réseaux de famille d'accueil, des appartements thérapeutiques, de ceux en tout cas qui ont survécu aux difficultés de financement qu'on leur a imposées.

C'est avec plaisir que nous avons enregistré la création du groupe de travail sur l'hébergement dans le même cadre de la commission nationale addiction. Il devrait clarifier la définition du soin résidentiel, de même que le programme d'évaluation clinique qui répond à l'appel d'offre de la MILDT sur l'évaluation des CT.

Enfin, cette question des familles se retrouve dans nos actions de réduction des risques qu'elles soient dans le cadre des missions CAARUds ou de cells des CCSST... Lors des "Rencontres de la RDR" organisées en partenariat avec l'AFR à Bobigny, j'avais évoqué comment le triple décentrement induit par les pratiques de réduction des risques avait pu faire évoluer notre accompagnement des usagers. Il s'agit de reconnaître la compétence de l'usager, au - delà de la seule expertise du soignant, de se dégager d'approches fondées uniquement sur la relation duelle pour faire place aux dynamiques de groupes, et enfin, loin de toute volonté d'éradication ou d'abstinence imposée, de faire place à l'expérience de l'autre comme temps d'élaboration des limites. Cela revient à réunir les éléments d'une relation éducative qui illustre les liens entre clinique du sujet et réduction des risques. Pour l'ANIT, l'un ne va pas sans l'autre : évacuer la question du sujet, occulter la question du sens ou n'en faire que le produit des interactions sociales, c'est nier notre condition humaine. C'est oublier cette ambivalence innée entre le désir d'autonomie et le besoin de dépendance qui nous fait sujet, C'est donc en luttant contre les mécanismes d'exclusions, les processus de désaffiliation, en nous mobilisant pour l'insertion sociale des usagers que se fera ce nécessaire travail. Il s'agit bien de soutenir le sentiment d'appartenance au groupe, à la famille, à la communauté.

Voilà donc trois domaines qui illustrent la diversité de notre travail avec les familles, au-delà de ce qui est plus spécifiquement, le travail "thérapeutique" dont parlerons certains de nos intervenants. Je voulais pour ma part mettre en valeur ce travail qui se fait dans les marges, à côtés, comme une petite musique d'accompagnement dont on ne découvre l'importance que quand elle n'est plus là. Ce travail qui fait de nos institutions des lieux capables d'associer des pratiques professionnelles hétérogènes dans une cohérence thérapeutique.

Voilà trois domaines où se déploie cette question éducative, entre désarroi des familles et mutation anthropologique et où nous continuons d'adapter nos réponses "dans un jeu fluctuant et souvent délicats de repositionnements des acteurs professionnels" selon une formulation que j'emprunte à notre collègue Philippe Lagomanzini.

Voilà trois domaines où il s'agit alors de travailler "avec" les familles comme "avec" l'usager, dans une approche nécessairement "collaborative" pour reprendre le terme utilisé à propose des Thérapies Multi-Familiales dont il sera bientôt question.

Et vous me permettrez, actualité oblige, de m'éloigner un peu de la stricte question des familles pour conclure plus globalement sur l'addictologie.

Vous avez, monsieur le directeur, soutenu la mise en place des CSAPA, Centres de Soins d'Accompagnements et de Préventions en Addictologie, venant après celle des CAARUDS, elle redessine notre paysage.

C'est toute l'originalité de ces structures, de n'être ni un centre de soins, pas plus de thérapie familiale que de psychothérapie d'ailleurs, ni un simple dispositif complémentaire d'accompagnement social, annexe de l'hôpital, ni un dispositif de prévention coupé des pratiques soignantes.

Nous sommes tout ça, et donc plus que ça.

Il faut donc maintenant défendre les moyens nécessaires à cette pluridisciplinarité. Tous les moyens, sans exclusive.

Car, c'est ainsi que se comprend pour nous cette addictologie qui se met en place, un peu maladroitement, dans cet effort permanent pour croiser les points de vue : celui de l'usager, avec celui de sa famille et de ses entourages, celui du médecin, de l'éducateur avec celui du psychothérapeute, du travailleur social, et celui du riverain avec celui de l'usager...

Mais cette addictologie ne nous demande pas que d'articuler des domaines. Et telle qu'elle vient d'être reformatée par le plan addiction, elle ambitionne de se redéployer dans différents territoires qui tous la concernent :

Autant de différences que nous devons aussi apprendre à organiser. Est-ce bien la même addictologie que nous pratiquons? Nos addictés sont-ils les mêmes ?

Il ne s'agit pour l'ANIT ni de se perdre et ou s'épuiser dans un combat de territoire, un conflit de légitimité, une volonté expansionniste.

Aujourd'hui, vraiment, il y a mieux à faire !

De ces combats de frontières, l'histoire nous apprend à nous méfier, ils sont trop souvent une porte ouverte à toutes les compromissions, y compris les plus viles, à toutes les collaborations, y compris les plus honteuses.

C'est donc en restant fidèle à nos valeurs que nous devons continuer d'inventer les réponses actuelles dont ont besoin familles et usagers.

Nous l'avons déjà commencé, continuons ensemble !