Soins et réduction des risques : un dialogue constructif

Intervention aux 1ères rencontres interassociatives de la RDR (Bobigny, oct 2006)
Jean-Pierre Couteron - Président de l'ANIT

Ces premières rencontres de la Réduction des Risques, portées par l'AFR, sont organisées alors que s'ouvre le débat politique de l'élection présidentielle. Elles illustrent l'engagement de toutes les associations co-organisatrices, dont l'ANIT, pour promouvoir une parole publique sur les enjeux de la RDR.

Oser le débat public, comme moyen de rencontre avec cette opinion tout aussi publique et dont on dit qu'elle est en décalage sur nos avis d'usagers ou de spécialistes, telle est l'ambition des organisateurs. C'est aussi ce qui a motivé l'ANIT. Trop de décisions se prennent actuellement dans des stratégies d'influences et des effets de contournements... Pour faire un plan addiction, il faut passer par le plan cancer, pour réfléchir à l'intérêt de la primo prescription de Méthadone en ville, il faut en évaluer l'impact sur la transmission du VHC... La parole publique sur les questions d'usage de drogues illicites se fait rare. Elle se fait "sous couvert de...". Son absence devient silence. Silence sur les propositions de réforme de l'injonction thérapeutique et de la loi de 70 que prépare le Ministre de l'intérieur dans son projet de loi de prévention de la délinquance. Silence sur une judiciarisation répressive qui devient la seule réponse à la crise sociale. Et ce silence ne laisse que trop de place au vacarme d'idéologues s'accrochant aux dogmes les plus passéistes.

Ouvrons donc le débat. Pour ma part, respectueux du cadre de cette plénière, je me limiterai aux valeurs qui nous réunissent pour souligner plus les convergences que les divergences. Elles me semblent légitimes selon que nous sommes usagers ou professionnels, soignants ou accompagnants, acteurs du soin ou de la RDR. Et les EGUS d'hier ont pu confirmer l'intérêt de croiser nos points de vue ainsi qu'Eric SCHNEIDER, son président, a su fort clairement le rappeler.

La RDR, pour certains de nos concitoyens, n'est qu'invitation à l'usage, simple produit de deuxième main à destination de ceux qui échoueraient (encore) à suivre la voie royale du soin. Nous savons bien qu'il n'en est rien. Mais est-elle aussi simplement l'amorce du trajet de soins idéal que d'autres imaginent, première étape d'une réhabilitation quasi miraculeuse ? Bien évidemment non !

Alors, parmi les nombreux points de vue que l'on peut adopter sur la RDR, je vous propose de nous intéresser d'abord aux convergences entre RDR et SOINS. Trois pistes peuvent être examinées :

1°) La relation soignant-soigné

Commençons par l'évolution du rapport soignant/soigné. La Réduction des Risques a contribué à faire émerger les notions d'usager expert et celle d'accompagnement.

L'accompagnement officialise une nouvelle conception des relations entre usagers et soignants. Accompagner un usager revient à penser le trajet de soins comme une succession d'étapes. Cela revient à dire que le professionnel se met dans une situation de dialogue avec l'usager qui va entrecroiser des temps pour l'écoute, des temps de propositions, des temps de confrontations.

Cet accompagnement est porteur de valeurs qu'il est utile d'expliciter dans le cadre de ces rencontres.

Premièrement, il repositionne la relation. Les traditionnels contrats de soins liaient des personnes autour de règles à respecter, la notion de prise en charge sous-tend une relation potentiellement de pouvoir : je te prends en charge. L'accompagnement place l'accent sur la volonté "d'être avec", sur une implication partagée avec l'usager. D'où l'idée d'un projet thérapeutique résultant de ce dialogue avec l'usager et qui fixe des objectifs eux-mêmes susceptibles d'évoluer...

Deuxièmement, l'accompagnement promeut la notion de confort et de qualité de vie. A. Ehrenberg a pu ainsi affirmer que si l'accompagnement de longue durée est un axe fondamental de la thérapie dans les traitements de substitution à l'héroïne, c'est que les professionnels sont passés d'une référence à la guérison à une problématique de la qualité de vie et de la diminution des risques...

Enfin, l'accompagnement fait évoluer l'idée de durée. Donner du temps est essentiel. Bien évidemment, un traitement de substitution n'est pas sans limites, il n'est pas immobilisé. Mais il ne peut se voire poser un terme "a priori" : il peut être tout à la fois un outil thérapeutique pour faciliter une évolution du rapport au social d'un usager... un outil transitoire de réduction des risques ... ou une réponse plus permanente pour des sujets à l'évolution contrariée par une pathologie autre (somatiques, psychiatriques...).

Au total, l'accompagnement se précise comme un processus dont l'objectif est d'aider à éclairer les choix, les options, au fur et à mesure des étapes d'un trajet de vie. L'usager est légitimé dans son expertise, issue de son histoire. Le professionnel est situé dans son expertise médicale, sociale, thérapeutique, et non dans une relation de pouvoir. L'usage de substance est pensé dans un nouveau modèle, à l'idée de la coupe chirurgicale (le sevrage comme élimination du produit, puis l'après sevrage comme rééducation) succède une vision plus intégrée : d'abord réduction des effets nocifs des drogues (substitution et RDR) pour se donner ensuite le temps d'un accompagnement ouvrant des choix de vie, donc des choix pour un sujet social.

2°) La notion de groupe, de communauté

Un deuxième axe où s'entrecroisent Soins et RDR est celui des approches communautaires. Il s'agit d'un déplacement de l'axe du travail, de l'individuel vers le collectif, du singulier au groupal, de la santé communautaire jusqu'à la communauté thérapeutique.

Le groupe tient une place particulière dans l'usage de drogues. Dans l'analyse de la phase d'initialisation, la responsabilité de l'usage est renvoyée pour partie à des phénomènes d'influences. C'est la faute aux copains, au groupe, à la bande. Au-delà des nuances et critiques qui peuvent entourer ces théories, ce que la clinique nous montre, c'est combien le contexte relationnel est un des facteurs aggravant des premiers usages.

Or les pratiques soignantes ont été dominées par l'approche individuelle. La relation du médecin au patient, l'écoute du thérapeute, tout conduit au modèle de l'entretien individuel. Le groupe, présent dans la compréhension du phénomène est encore trop absent de la construction des réponses.

L'épidémie de SIDA, les études sur l'outreach vont conduire différents acteurs à développer des approches en santé communautaire : il s'agit de prendre en compte les comportements dans leur dimension naturelle, presque écologique et d'associer l'usager à la création des réponses nécessaires.

Cette évolution des pratiques introduit la question du groupe dans le dispositif de soins, au-delà de ce qui se faisait dans les groupes de patients alcooliques. Deux exemples suffiront à illustrer cette deuxième évolution :

Or il est intéressant de prendre acte que comme dans l'accompagnement, le professionnel doit repenser sa place, pour laisser au groupe tenir le rôle qui lui revient. Il ne disparaît pas, mais il se repositionne. À nouveau, il nous faut prendre en compte ce mouvement.

3°) Un usage intégré : l'expérience

Je terminerai par la notion d'expérience. Moins "évidente" à ce jour que l'accompagnement de l'expertise de l'usager, ou l'approche communautaire, elle n'est pas moins centrale dans nos réflexions, notamment par la remise en cause des frontières classiques entre prévention et soins qu'elle induit, jusqu'à ouvrir le débat sur l'intervention précoce.

L'usage de substance chez les adolescents est un comportement dont la signification a profondément évolué. Longtemps cantonné à des problématiques auto - thérapeutiques et/ou transgressives, le fameux  "il y a quelque chose qui ne va pas...", il concerne aujourd'hui un public plus large. Il vient médiatiser un rapport au monde complexe en ces temps d'une société post-moderne où tarde à apparaître ce qui fait lien entre les hommes.

De nombreux adolescents consomment au nom d'un mal diffus que l'on peut définir comme une angoisse sociale. C'est l'incertain social qui les troubles, l'anomie. D'autres le font dans une stratégie de recherche de plaisir et de quête légitime du bonheur dont l'adulte ne sait pas toujours quoi leur dire...

Il en résulte une nécessaire explicitation du sens de l'expérience d'usage à laquelle se livre l'adolescent. Les professionnels sont amenés à se décentrer de leurs pratiques classiques, à solliciter des concepts de santé mentale, à la limite du soin et de la prévention, telle la notion "d'empowerment" qu'utilise nos collègues canadiens et que Michel Joubert définit comme la capacité à "faciliter la reprise de confiance, d'estime de soi et de contrôle, face à l'engagement dans des conduites à risques, de développer la conscience des limites".

Voilà donc quelques exemples de ce que la rencontre avec la réduction des risques a pu contribuer à mieux poser dans le soin. Voilà que ce qui peut contribuer à fonder des valeurs communes. Mais puisqu'il s'agit de débattre et de réfléchir, regardons ce qui nous différencie toujours.

Je prendrai deux exemples : la nécessité de réglementer l'usage, le travail de confrontation...

Nous réclamons depuis longtemps une évolution de la politique pénale visant les usages de substances psychoactives. Et depuis 1992, nous n'avons pas eu à modifier nos positions. La pénalisation de l'usage s'est révélée inefficace et inutile. Mais l'absence de règles et d'interdits serait tout aussi dangereuse. Des limites doivent être posées. Des interdits doivent borner les expériences d'usage. Comment ne pas s'inquiéter alors que s'agrandit le fossé entre des adolescents saisissant l'opportunité d'un temps d'arrêt dans la spirale de l'auto - renforcement de l'usage pour reprendre place dans la vie sociale et ceux qui récusent des lois et règles dont ils considèrent qu'elles ne les concernent pas et dont l'emballement des usages renforce la désocialisation.

Il est vain d'espérer imposer à ceux qui s'en sentent exclus les lois d'une communauté sociale qu'ils rejettent. Ils se soumettent à d'autres lois. Ils intègrent d'autres règles. Ils adhèrent à d'autres valeurs. Combattons d'abord les mécanismes et le sentiment d'exclusion. Construisons l'appartenance indispensable pour se sentir concerné par les lois. Interrogeons nous sur le désinvestissement du travail éducatif auquel nous assistons, ce long accompagnement de la maturation d'une personnalité, moyen d'intégrer les leçons de ses expériences vécues au sein d'une communauté de paires. Les politiques actuels semblent parfois ne plus y croire, et laisser notre société osciller dangereusement entre une médicalisation à visée de contrôle et une répression à visée ségrégative. Pour l'ANIT, si interdire ne peut se confondre avec exclure, stigmatiser ou rejeter, l'absence d'interdit conduirait à un abandon éducatif tout autant stigmatisant.

Deuxième proposition que nous pourrions discuter : "Accepter les usagers tels qu'ils sont, c'est aussi leur donner la possibilité de changer". Cette déclaration peut évoquer une autre formule célèbre où "la guérison vient de surcroît". Ici, ce serait le changement qui viendrait de surcroît. Il suffirait de s'en laisser le temps...

Est-ce aussi simple ? Comment changer, au sens de devenir un autre ? C'est la question de l'altérité qui est posée. La confrontation à la réalité est parfois douloureuse. Source de frustration, de déception, elle résiste et se dérobe à apporter bonheur et apaisement.

L'accompagnement, en rendant supportable la confrontation, la rencontre avec la difficulté, vient en atténuer les effets et permet de se découvrir de nouvelles potentialités, de dépasser ses enfermements. Cela nécessite l'utilisation de pédagogies du quotidien et de la transmission, de l'ici et maintenant. Elles sont particulièrement adaptées pour faire aider à se confronter à l'altérité, à ce qui n'est pas soi, pour ensuite mieux se comprendre soi-même.

Si pour le dire simplement, l'usager "redoute de se faire prendre la tête", nous pensons qu'il faut aussi savoir l'inviter à se confronter à ce qu'il pourra être, à un idéal futur. C'est dans par cette remise en tension que s'ouvre, selon nous, la possibilité de changer.

Voilà bien de quoi débattre ensemble. Et voilà qui confirme s'il en était besoin, que la RDR n'est pas cette machine à décerveler les esprits que décrivent ses détracteurs.

Le professionnel opère un triple décentrement

Et ce triple décentrement n'est pas éloignement, abandon. Il est au contraire le moyen de construire une relation éducative vraie que nous continuons de défendre comme la plus adaptée. Nous en trouvons aussi confirmation dans les approches d'éducation à la santé, d'éducation thérapeutiques qui sont de plus en plus initiées.

L'ANIT continuera de défendre cette diversité des réponses, cette palette d'outils complémentaires, seule adaptée à la diversité de l'humain que nous rencontrons.

Je terminerai sur ce qui est la plus essentielle de nos convergences, le besoin d'appartenance.

Ce qui fait lien entre les approches de santé publique et la clinique de l'humain qui nous anime, c'est le souci de l'appartenance.

Défendre l'appartenance à la cité, accompagner un usager dans sa citoyenneté, n'est-ce pas ce qui est un des principes fondateurs de la réduction des risques ?

Reconstruire l'appartenance au groupe, à la communauté, à la famille n'est pas une des ambitions du travail clinique ?

Il s'agit à chaque fois de restaurer et soutenir le sentiment d'appartenance, avec ce que cela nécessite d'une acceptation de la complexité humaine.

Un des mystères de la condition humaine n'est-il pas la capacité de s'aliéner pour développer des appartenances, comme autant de liens à l'autre, de la dépendance amoureuse à la dépendance idéologique en passant par les dépendances sectaires et groupales ? De sa naissance jusqu'à sa mort, l'homme se construit par sa rencontre avec l'autre, dans le jeu de la parole qu'elle suscite.

Aujourd'hui, cela fait peur ! Et l'on nous vente des solutions mécaniques et illusoirement sécuritaires.

Bien évidemment, elles paraissent plus simples.

Bien sûr, elles semblent participer d'un vrai bon sens !

Mais il nous revient d'en souligner le piège : ces solutions font l'économie de la complexité humaine, et notamment des comportements addictifs.

Nous appelons ici publiquement le Ministère de la Santé à défendre ces valeurs qui nous réunissent alors que le projet de loi de répression de la délinquance prévoie des modifications des réponses à ces comportements par une ixième modification des injonctions thérapeutiques, alors que d'autres voix s'élèvent, et notamment à l'assemblée, pour contester ces valeurs de la RDR.

Prenons le temps de ces Rencontres pour faire entendre notre Parole, une parole publique, ouverte à l'autre, et qu'il nous faudra ensemble, encore, et plus que jamais, défendre.