Soin et Insertion, une réflexion à suivre
Jean-Pierre COUTERON - Président de l'ANIT
colloque national ANIT "Insertion/désinsertion des toxicomanes :
social et soin en question"
1er et 2 février 2007 - Orléans
Peut-on encore s'intéresser à la question de l'insertion, à la question "sociale" alors que se met en place une addictologie qui ne semble plus avoir le temps ou la volonté de se poser la question du sens d'un comportement.
Comment penser la question de l'insertion aujourd'hui ?
Peut-elle encore "intéresser" ?
L'actualité est venue pourtant nous rappeler son importance. Et sa complexité. Des tentes ont fleuri sur les berges des fleuves, sur les places de nos communes. Et l'insertion s'est retrouvée au centre des débats. Pour quelque temps en tout cas, avant de repasser en arrière plan d'une actualité médiatique qui fonctionne toujours par emballements successifs...
L'insertion s'oppose à l'exclusion sociale. Réagissant au projet de loi sur le logement opposable, la FNARS, dans un communiqué de presse récent, écrivait à propos des SDF "il ne suffit pas en outre d'organiser leur mise à l'abri si nous ne pouvons pas proposer à ceux qui en ont besoin un accompagnement social qui permette une insertion sociale durable".
Nous pouvons faire confiance à nos amis de la FNARS, avec lesquels nous partageons tant de préoccupations, mais aussi tant de liens associatifs, pour ne pas avoir choisi ces termes au hasard. Il faut "un accompagnement social..." pour aider à une "insertion sociable durable"...
Le terme d'accompagnement résonne particulièrement à nos oreilles, nous qui allons bientôt devenir les professionnels des futurs CSAPA, Centres de Soins, d'Accompagnement et de Prévention des conduites Addictives et nous qui sommes déjà engagés dans les Centres d'Accueil et d'Accompagnement à la Réduction des Risques des Usagers de Drogues, les CAARRUDS...
Accompagnement social / accompagnement médico-psychologique...
Il nous faudra prendre le temps de comprendre en quoi le social n'est pas une annexe de la "prise en charge médicale pluridisciplinaire" mais fait partie intégrante d'un processus d'accompagnement en lui-même trajectoire de soins.
Il nous faudrait comprendre en quoi le social est aussi au coeur d'une crise qui déstabilise l'humain.
Les moyens de réinsertions, les marchés de l'emploi et du logement sont tendus. Sur un plan culturel, la culture du dépassement, du frisson et de la réussite devient dominante. De plus en plus d'hommes et de femmes sont donc en voie de désinsertion et vont s'intoxiquer avec violence et intensité...
Et de plus en plus d'hommes et de femmes qui s'intoxiquent de façon problématique vont se désinsérer douloureusement.
Faute de s'attacher à un autre, on va s'accrocher.
Tout cela est bien connu de vous.
L'insertion renvoie aussi à l'usage de substances. L'expérience d'usage faite avec un produit peut être perçue comme un passage. D'abord la recherche du plaisir, d'un soulagement, d'une solution existentielle, l'usage de substance peut conduire à une perte de contrôle et puis à la souffrance... Souffrance du corps mis à l'épreuve, dans ses limites, mais aussi souffrance dans la vie et le mode de vie que l'on s'impose...
Au-delà de cette évidence, de cette transformation d'une expérience d'apaisement, de plaisir, de détente en une expérience de souffrance, de tension, nous restons attentifs à une autre mutation. Autant que le corps, c'est l'être relationnel, le rapport au monde tel qu'il se construit qui est ainsi testé, exploré, expérimenté mis à l'épreuve dans un usage de produits psychotropes.
Et si cette expérience va malmener le corps, mettant en danger sa santé, elle va aussi parfois inscrire l'usager dans un réseau relationnel autre, dans un mode de vie particulier, à la marge. Il va être "désinséré" comme disent certains.
Pour les professionnels que nous sommes, comment travailler ce problème à double face : exclusion sociale poussant à l'usage, et expérience d'usage conduisant à la désinsertion. Pour les soignants que nous sommes, cette capacité du pharmacon à être tout à la fois le médicament qui soigne et le poison qui tue est depuis longtemps établie. Dans un livre récent, Patricia BOUHNIK en décline une nouvelle version sous la belle formule du "Goût et de la Peine"...
Prenons d'autres exemples dans les conduites à risques. Elles illustrent cette même oscillation : si certains de nos adolescents "passent la limite" dans une recherche d'excès pour vivre des sensations fortes et se faire reconnaître par le groupe, d'autres vont transgresser d'une manière rationnelle, pour s'insérer socialement en captant des ressources pour accéder à la consommation.
Et tandis que certains amorcent une quête spirituelle que les substances rendront illusoirement possible d'autres vont pragmatiquement se contenter de lever les inhibitions sociales, de s'amuser, de stimuler communication et sensorialité.
Nous retrouvons encore et toujours ce retournement permanent, ce jeu de double face entre insertion/désinsertion, entre soins et socialisation...
Mais si les professionnels s'interrogent, le corps social, lui, demande que le problème soit traité. Et la période électorale qui est la notre renforce cette "demande d'un traitement" qui devient même une exigence de traitement...
Mais de quel traitement s'agit-il ?
Nous savons l'intérêt des traitements médicamenteux développés dans notre secteur. L'arrivée des TSO, au - delà ce qui fut longtemps l'horizon unique du sevrage, a été une étape importante de notre évolution. Elle a permis une nécessaire rénovation des pratiques professionnelles, notamment en lien avec les approches de Réduction de Risques et la santé communautaire.
Mais nous savons aussi le risque qu'il y aurait à réduire le "traitement des addictions" à la prescription et à la délivrance du traitement. A l'approche biologique des addictions, à un simple travail cognitif sur la motivation...
Il s'agit quand même de plus, ou d'autre chose...
L'intervention envisagée revient aussi à proposer du lien social. Cette proposition de recréer du lien social pour promouvoir de la santé mentale, nécessite d'accepter de penser combien les déterminants d'ordre socio-environnementaux peuvent faire basculer une existence du coté du dysfonctionnement et de la maladie. On parle alors parfois d'une clinique du lien...
En rappelant cela, je sais que je vais à contre courant d'une tendance puissante, celle qui nous conduit à produire des réponses médico-sanitaires, psycho-sanitaires, juridico-sanitaires pour résoudre les conséquences au lieu de réduire les "facteurs causaux" de ces conséquences. Ce risque d'une médicalisation des problèmes sociaux est aujourd'hui réel... Il se complète d'une judiciarisation tout aussi réductrice.
Il participe d'une médicalisation de la souffrance sociale que nous ne pouvons que regretter... et redouter.
D'où notre ambition d'interroger dans ces rencontres la vocation et la capacité de nos établissements à soutenir des actions qui instaurent du lien social ET proposent du soin. Nous retrouvons ce qui est un des axes de la réflexion de l'ANIT, dans la revendication d'une approche pluridisciplinaire pour aller à la rencontre d'un usager citoyen. Hébergement, soins, accès aux droits sociaux, insertion... les dispositifs sont multiples, les logiques aussi... et donc le nécessaire tissage de ces liens essentiel.
Une des réponses à la question du traitement est dans notre définition de la pluri disciplinarité que nos équipes essayent de mettre en oeuvre. Pluridisciplinarité, transdisciplinarité, je ne dévelepperait ici ce débat. Je souhaite simplement souligner combien ce questionnement est au centre de ce qui devrait être le projet CSAPA. Notamment par le concept d'accompagnement qui décale la notion de prise en charge.
Il évoque la capacité à articuler une approche médicale, une approche sociale, une approche psychothérapeutique au service du trajet de vie d'une personne.
Il s'agit donc bien aussi pour nous d'un accompagnement qu'il faut pouvoir penser et définir avec l'usager, étape par étape, en passant des soins VIH, VHC, TSO et autres comorbidités, en se donnant le temps d'une écoute thérapeutique, d'une élaboration du sens, d'une appropriation émotive.
Ces pratiques, c'est aujourd'hui dans le cadre de l'addictologie médico-social que nous devrons les défendre.
Cet engagement dans une indispensable évolution de nos concepts et pratique a été initiée sous la vigilante présidence de Marie VILLEZ, puis conforté par le travail de François HERVE. Dans les semaines et les mois qui viennent, et alors que s'applique aujourd'hui la loi sur l'interdiction de fumer, notre secteur va voir arriver la circulaire sur l'organisation des soins en addictologie, le décret CSAPA, la circulaire sur l'organisation des schémas régionaux. Cette multiplication des textes inquiète.
Saurons-nous préserver les valeurs qui fondent nos engagements associatifs auprès des usagers.
Saurons-nous adapter nos établissements et y préserver l'accueil de ces usagers pris dans l'exclusion...
Mais si ces inquiétudes sont réelles, c'est sur la citoyenneté que je voudrais conclure. Insertion et citoyenneté.
Cela nous conduit à nous interroger sur l'état de notre société. Etre citoyen, devenir ou redevenir citoyen n'est possible qu'au sein d'une cité.
Avons-nous toujours cette capacité à offrir à chacun l'assurance minimale de vivre dans une société qui arbitre les tensions en offrant une protection collective.
Cette capacité à écarter le risque, à construire une autorité soucieuse de l'intérêt générale est aujourd'hui mise en doute.
Nos sociétés valorisent l'individu plus que le citoyen, elles mettent en avant la compétition individuelle plus que le projet collectif, insinuant ainsi cette idée que c'est contre l'autre que l'on se bat et non avec l'autre que l'on construit.
Je soumets à votre sagacité cette réflexion extraite du livre de Jacques Généreux sur ce qu'il nomme "La dissociété" : "... la logique de guerre économique dégénère en "guerre incivile" qui nous dresse les uns contre les autres : la place de chacun dans la société de compétition généralisée n'est plus un droit, mais le résultat incertain et vulnérable d'un combat permanent. Tout le monde est sommé de se comporter en guerrier, en gagnant, pour échapper à l'exclusion et à la stigmatisation réservées aux moins performants. Cette guerre incivile nous dissocie les uns des autres et détruit le sentiment d'appartenance à une société... juxtaposant des individus (ou des sous-communautés d'individus) rivaux et repliés sur eux-mêmes".
Il y a bien longtemps, dans un de ses premiers livres publiés, Boris CYRULNICK avait déjà écrit "le meilleur tranquillisant naturel, c'est le sentiment d'appartenance". Alors, oui, en travaillant à l'utopie de l'insertion dans un monde d'exclusion, loin d'être en retard d'un progrès scientifique, nous anticipons sur les déchirures et ruptures. Alors, oui, en cherchant à faire évoluer nos pratiques professionnelles pour qu'elles continuent d'être autant du soin que du lien, nous défendons une prise en compte de l'humain dans toute la complexité ontologique qui le fonde.
Mais, oui, en défendant la possibilité d'offrir des réponses "accompagnantes", nous défendons l'image d'un monde où la solidarité ne serait pas qu'une valeur ajoutée.
Merci !