Stupéfiant, le SUBUTEX ?
Jean-Pierre COUTERON, Président de l'ANIT, janvier 2006
La MILDT a confirmé qu'elle avait demandé le classement du Subutex comme stupéfiant, question qui a donc été examinée par la Commission Nationale des Stupéfiants et Psychotropes le 15 décembre dernier, la décision finale étant du ressort du Ministre de la Santé. Cette proposition était motivée par l'ampleur du trafic de Subutex notamment dans la région parisienne. Le classement comme stupéfiant (à l'instar du statut actuel de la méthadone) donnerait des instruments juridiques supplémentaires aux services répressifs pour tenter de juguler ces trafics.
La volonté de réduire l'ampleur et la visibilité du détournement est légitime. Ces trafics, parfois difficiles à estimer, altèrent l'image des traitements de substitution et risquent de les discréditer auprès des professionnels de santé, de la population et des usagers, contribuant ainsi à alimenter l'idéologie et le discours "anti-substitution" de certains milieux qui cherchent de façon récurrente à remettre en cause cette avancée thérapeutique. C'est d'ailleurs pour limiter ces détournements que la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) à mis en oeuvre un plan de contrôle dont les premiers effets commencent à être perceptibles. Ce plan qui se déroule avec le soutien des acteurs concernés, n'a pour autant pas eu le temps de donner la pleine mesure de son efficacité.
La nouvelle mesure préconisée, le classement comme stupéfiant, viserait les mêmes objectifs. Mais elle peut avoir deux conséquences directement contradictoires avec l'effet recherché :
- la qualification de "stupéfiant" risque d'annuler symboliquement une partie du travail pédagogique fait pour parler de "traitement", de "médicament",
- la procédure plus complexe qui en résultera pour les pharmaciens peut en décourager certains.
Il nous semble donc impératif si une telle mesure venait à être prise de l'assortir de deux éléments complémentaires, l'un informatif, l'autre réglementaire.
L'éventuel classement devrait être assorti d'une communication officielle (à deux versants : grand public et ciblée sur les professionnels de santé) rappelant les remarquables avancées que les traitements de substitution ont permis et permettent d'obtenir dans la prise en charge des toxicomanes aux opiacés : réduction radicale des décès par overdoses, optimisation des prises en charge globales, stabilisation psychosociale, contribution à la réduction de l'infection par le VIH... Ce classement ne serait donc pas positionné comme exprimant une défiance vis-à-vis du Subutex comme s'il s'agissait d'une "drogue" mais bien au contraire de le protéger d'une altération de sa représentation sociale du fait du trafic qui à terme pourrait sinon en remettre en cause l'utilisation. Il conviendrait d'expliquer en quoi une réponse strictement sanitaire, comme celle adoptée par la CNAM, est insuffisante, et ce qu'une mesure de classement rendrait possible.
De même un éventuel classement devrait être accompagné de mesures pour éviter qu'il n'entraîne des difficultés d'accès à ce traitement pour les patients qui pourraient en bénéficier. En pratique cette mesure n'aurait pas d'impact sur les médecins prescripteurs qui doivent déjà utiliser pour le Subutex des ordonnances sécurisées avec prescription en toutes lettres, sans chevauchement, etc. En revanche cela aurait un impact sur les pharmaciens, la réticence de nombre d'entre eux à délivrer de la méthadone s'explique en effet pour l'essentiel par le fait que son actuel classement comme stupéfiant leur impose de tenir des registres manuels d'entrée et de sortie, d'avoir des conditions de stockage sécurisées, leur interdit de passer les commandes par téléphone... bref un surcroît de travail administratif et paperassier assez dissuasif surtout pour des prises en charge qui ne sont pas toujours faciles... Il nous semble donc nécessaire d'accélérer l'élaboration du texte réglementaire actuellement en préparation qui vise à alléger ces contraintes bureaucratiques relatives aux stupéfiants. Cela permettrait de ne pas réduire l'accès au Subutex pour les patients et même à... faciliter l'accès à la méthadone. Ce classement (avec cet assouplissement) permet de rapprocher les 2 médicaments et leurs réglementations, ce qui était une recommandation de la conférence de consensus, et de contribuer ainsi à diminuer le décalage d'image entre un médicament "lourd et dangereux" et un autre qui serait "souple et anodin".
Au total et pour peu que la publication de ces deux textes soit synchronisée, ces propositions permettraient de mieux lutter contre les trafics sans nuire à l'accès aux soins et même en l'améliorant. C'est pour cela, que l'ANIT réclame un plan d'ensemble pour une meilleure utilisation des MSO. Du travail fait par le groupe d'experts "Réduire les mauvaises utilisations des médicaments de substitution des opiacés, Recommandations professionnelles" (HAS ex ANAES, juin 2004) jusqu'à la dernière conférence de consensus, tout confirme la nécessité de ne pas se contenter d'une mesure isolée mais d'agir en cohérence.