Evaluation et toxicomanies : la situation française
Séminaire européen ERIT/ANIT/CEID
Arcachon, 27 et 28 septembre 2001
Docteur Jean-Michel Delile (CEID, Bordeaux)
Devant intervenir sur un sujet peu différent il y a quelques années à Bordeaux, j'indiquais que ma tâche était assez aisée car la réflexion sur l'évaluation en toxicomanies n'en était qu'à ses balbutiements en France, un état des lieux était donc relativement simple à dresser. Fort heureusement, ma tâche va être un peu plus lourde aujourd'hui car beaucoup de progrès ont été réalisés ces dernières années et d'autres sont prévisibles à assez court terme.
Mon exposé introductif présentera donc quelques généralités sur le concept d'évaluation puis il abordera la question de l'évaluation des politiques publiques avant d'en venir au thème particulier de l'état de l'évaluation dans le domaine des toxicomanies en France.
Nous essaierons également d'identifier les principaux obstacles qui semblent avoir freiné l'extension de la culture de l'évaluation dans notre secteur afin de baliser des pistes pour mieux les dépasser.
I - Généralités sur l'évaluation :
Une évaluation est une opération qui, sur la base d'une information et en référence aux critères de valeur d'un ou plusieurs acteurs, conduit à un jugement sur une action, une procédure, une personne ou un organisme et qui oriente les décisions des acteurs en question :
- modifications des critères de valeur
- modifications de l'action
- modifications de l'organisme par laquelle elle est menée
Elle comporte en général une collecte d'informations (enquête) mais ne s'identifie pas à celle-ci. Son objet doit être précisément défini et circonscrit (champ de l'évaluation).
Les critères de valeur ne sont pas toujours explicites et sont parfois contradictoires d'une partie prenante à l'autre ou renvoient à des degrés variables de priorité : le rapport coût/efficacité, l'efficience d'une action, sera par exemple un critère habituellement jugé plus important par le financeur de l'action que par l'opérateur.
Ainsi, l'évaluation peut recouvrir des domaines différents avec des objectifs différents (expertise, contrôle, audit...) et des modalités différentes (mesure, étude, sondage, enquêtes de satisfaction...).
On comprend donc d'emblée que cette diversité de domaines, de finalités et de modalités de l'évaluation puisse contribuer à en donner une image confuse et parfois négative auprès des opérateurs qui risquent assimiler par exemple évaluation et contrôle.
II - Evaluation et politiques publiques :
Les travaux de VIVERET (L'évaluation des politiques et des actions publiques - 1989) et de MONNIER (Evaluation des politiques publiques, du projet au bilan - 1992) rappellent que la première étude d'évaluation d'une politique publique en France a été une recherche portant sur l'efficacité des systèmes éducatifs (Alfred BINET, 1904 : Etude sur le niveau des enfants).
De même aux USA, ce sont des études sur le système éducatif et le système de santé qui furent les premiers travaux d'évaluation reconnus comme tels (1912 : STARCH et ELLIOT, 1932 : Ralph TYLER). Celui-ci mena une étude de 8 ans, comparant un programme moderne d'études secondaires à un programme traditionnel. Il précisa ainsi ce qui devint le modèle de TYLER définissant l'évaluation comme un processus inscrit dans le temps dans une approche basée sur la notion d'objectifs de référence.
La connaissance de ces objectifs guide le choix des variables à mesurer et les critères utilisés.
Ce modèle dégagea trois notions : objectifs de référence, mesure comparative, effets résultants
L'évaluation d'une action consistait donc à comparer les effets résultant de l'action à ses objectifs. Ce modèle contribua à l'émergence d'une "rationalité technocratique" dans les processus de décision.
Mais en dehors de quelques tentatives, il n'y eut finalement qu'un très faible développement des évaluations des services publics américains par les chercheurs en Sciences Sociales ou en Sciences Politiques. Cette carence est généralement attribuée à la forte légitimité dont bénéficiaient les actions publiques aux USA.
Il fallut, dit-on (MONNIER en particulier), attendre le 04/09/1957 et donc le lancement de Spoutnik par l'Union Soviétique pour que la légitimité de l'administration américaine fût remise en cause tout au moins dans les domaines de l'éducation et du savoir. Cela entraîna un développement massif des pratiques d'évaluation dans ces domaines puis elles se généralisèrent à d'autres secteurs.
En France, la crise de légitimité de l'Etat fut plus tardive (1968) mais plus massive, avec les mêmes conséquences, encore amplifiées par la crise économique qui rendit nécessaire une rationalisation des choix budgétaires.
Ces deux éléments contribuèrent à une rationalisation des systèmes décisionnels (SFEZ) reposant sur une analyse des besoins, des ressources, l'identification des objectifs... Mais de ce fait, l'évaluation devenait aussi un enjeu de pouvoir.
Cela se traduit à l'occasion par la multiplication des études et des contre-études, des expertises contradictoires, par la contestation de la validité des données ou des logiques, par le refus de communiquer des informations ou des données, par la fourniture de données "corrigées" ou erronées, par la participation à des groupes de travail pour les contrôler ou les rendre inertes. Dans notre secteur l'idéologisation ou l'instrumentalisation des experts a atteint des sommets, il suffit de se remémorer pour s'en convaincre les commentaires qui suivirent les deux rapports d'expertise sur le cannabis (Académie des Sciences, 1997, puis Rapport Roques, 1998).
Il ne faut pas perdre de vue non plus les problèmes liés à notre bureaucratie d'Etat, experte en pesanteurs et enlisements de toutes sortes.
Rappelons pour l'exemple que l'évaluation de la politique de Lutte contre la toxicomanie décidée le 21 mars 1991 par le Comité Interministériel de l'évaluation des politiques publiques n'a jamais abouti. Ces travaux ont été suspendus en juin 1993 à la demande du Commissariat Général au Plan sans avoir dépassé le stade des discussions méthodologiques : lors d'une réunion au Commissariat Général le 24/02/93, il était en effet observé que "de toutes les évaluations de politiques publiques celle-ci est la plus difficile car c'est celle qui confronte le plus de ministères" (cf. rapport de la Cour des Comptes).
Si les choses semblent donc avancer de nos jours, c'est sans doute dans une large mesure à la place prise par la MILDT dans ce rôle d'impulsion et de coordination, que nous le devons (rattachement au premier ministre, stabilité de sa présidence, plan pluri-annuel...)
D'autre part, sur un plan beaucoup plus général, il convient de rappeler que les spécialistes de l'évaluation observent que le modèle de Tyler, tout particulièrement dans le domaine des évaluations des politiques sociales et médico-sociales se heurte à trois types de difficultés qu'il importe de prendre en compte :
1) Définition d'objectifs clairs :
Les objectifs sont souvent des compromis mêlant des logiques différentes et parfois contradictoires - ils sont donc souvent ambigus et renvoient à une double lecture : - les objectifs officiels (explicites) masquent parfois d'autres objectifs tout aussi importants, sinon plus, mais implicites. Une institution peut avoir par exemple pour objectif explicite le service de ses usagers et comme objectif implicite sa propre conservation ou expansion (auto-finalisation). Ces objectifs peuvent être congruents mais ils peuvent aussi être contradictoires... et donc à l'origine de multiples difficultés.
2) Construction d'instruments de mesure complexes :
Dans le domaine de l' action médico-psycho-sociale notamment, les instruments de mesure sont difficiles à bâtir et nécessairement complexes car ils touchent à la subtilité de l'humain.
3) Problème de la causalité :
Il faut construire des protocoles expérimentaux permettant d'établir une relation de causalité directe entre les "effets" constatés et les programmes publics (ou les projets institutionnels) car les phénomènes observés peuvent être produits par des facteurs étrangers à la politique mise en œuvre.
Toutes ces difficultés ont conduit à une nouvelle génération de l'évaluation où les objectifs et méthodes doivent être le plus possible explicites et partagés voire co-élaborés par les différents acteurs concernés.
III ) Evaluation et toxicomanie :
Avant de présenter un rapide historique et un état des lieux sommaire des actions d'évaluation réalisées dans le domaine des toxicomanies en France, nous rappellerons préalablement quelques difficultés qui rendent cette question particulièrement délicate.
1) Les difficultés :
Si l'évaluation en toxicomanies a connu effectivement de sérieux problèmes de mise en œuvre dans notre pays, il s'agit là du résultat de facteurs extrêmement divers. On retrouve d'une part des causes extrinsèques à la question des toxicomanies elle-même, causes liées aussi bien à notre contexte culturel français qu'à des questions de méthodologie générale :
- Faiblesse de la culture de l'évaluation, tout particulièrement des politiques publiques dans notre pays de tradition à la fois latine et de forte autorité de l'Etat ;
- Systèmes de fonctionnement et de financement beaucoup plus fondés sur des logiques d'institutions que de projets ou d'actions.
- Difficultés particulières de l'évaluation en Sciences Humaines tout particulièrement appliquées à des dispositifs pluri-disciplinaires : médico-psycho-sociaux.
- Mais, il apparaît aussi qu'un certain nombre d'écueils, sans nous être totalement spécifiques sont du moins très présents dans notre secteur d'activités. Sans prétendre être ici exhaustif, je citerai quelques exemples de ces difficultés intrinsèques au champ des toxicomanies dans le domaine particulier de l'évaluation des traitements puisque nous sommes ici dans une réunion regroupant essentiellement des cliniciens.
a) Difficultés de méthode :
- L'épidémiologie est une discipline de référence pour l'évaluation des traitements. Elle s'appuie sur un modèle médical, extrêmement réducteur quand il est appliqué à des comportements aussi complexes et plurifactoriels que les usages de drogues. Toute évaluation dans notre domaine implique donc de bâtir des outils composites (médicaux, psychologiques, sociaux, juridiques, niveaux d'usage) tels que l'ASI (Addiction Severity Index) qui s'avèrent très difficiles d'emploi en pratique clinique courante faute de personnel spécifique, de temps et donc de moyens... dans des équipes qui sont toutes de petite taille.
- La standardisation d'indicateurs est un objectif difficile à atteindre dans un champ d'intervention marqué par la diversité des professionnels, des institutions, de leurs projets, méthodes, moyens... Les études comparatives entre méthodes thérapeutiques s'avèrent donc en pratique extrêmement difficiles à conduire tant les stratégies et même les objectifs des traitements sont éloignés. C'est ainsi que même aux USA, les études se sont heurtées à de multiples obstacles méthodologiques pour la mise en place d'évaluations comparatives du type : "efficacité des traitements méthadone versus communautés thérapeutiques" tant il est complexe de définir des objectifs de départ communs et d'intégrer la disparité des effets pris en compte.
Un autre obstacle de fond pour ces études comparatives est la difficulté de "matcher" les patients qui généralement font un choix entre tel ou tel type de traitement (sevrage ou substitution par exemple) et sont réticents à engager un traitement non choisi qui, de plus, a souvent d'autant moins de chances de réussite qu'il n'est pas entrepris volontairement.
Néanmoins, en ce qui concerne la dépendance aux opiacés, nous pouvons relever que plusieurs études récentes dont certaines contrôlées et randomisées ont pu confirmer une efficacité supérieure dans le long terme, des traitements de substitution par rapport à des soins ambulatoires "classiques" (sevrage et suivi psychosocial) (1, 2, 3)∑
Ces travaux illustrent bien la complexité de la question : un tenant des communautés thérapeutiques américaines par exemple ne saurait accepter que la prise pendant des années d'un opiacé, fût-il médicamenteux (méthadone en l'espèce), puisse être considéré en quoi que ce soit comme un traitement efficace car dans une logique "drug-free" un opiacé ne saurait être un traitement de la dépendance aux opiacés... Quels objectifs viser ? Quels effets rechercher ? et donc quels indicateurs définir pour quelle évaluation ?
b) Difficultés liées aux patients :
- D'autre part, les usagers de drogues eux-mêmes ne sont pas toujours des sujets faciles à suivre dans le cadre d'études évaluatives notamment de \"follow-up\" qui nécessitent un certain engagement du patient dans la durée. La prohibition de l'usage, leurs fréquentes difficultés d'insertion sociale, les problèmes psychologiques, psychiatriques ou judiciaires souvent associés, ainsi que les éventuels problèmes d'intoxication aiguë sont autant d'obstacles à des études évaluatives devant nécessairement s'inscrire dans la durée. Pour les mêmes raisons, les associations d'usagers ont quelques difficultés à se structurer, a fortiori dans le contexte actuel de prohibition.
c) Les difficultés liées aux opérateurs :
- La recherche en toxicomanie est longtemps restée balbutiante, ce qu'ont dénoncé également tous les rapports officiels. De nombreux facteurs ont joué là aussi mais sans doute ne faut-il pas sous estimer le fait qu'en nos temps d'hyperspécialisation, un objet aussi interdisciplinaire que la toxicomanie, appartenant de très nombreux domaines scientifiques n'était réellement rattaché à aucun. De ce fait il n'offrait guère de grandes perspectives dans la compétitition académique sauf partiellement en neurobiologie et plus récemment en sociologie. Peut-être l'invention de l'addictologie aura-t-elle pour effet de susciter des vocations chez les jeunes chercheurs ? et d'obtenir des moyens des financeurs ? En l'état actuel des choses, nos équipes cliniques ne sont en tout cas pas encore harcelées par les sollicitations de chercheurs...
- L'évaluation des traitements s'inscrit dans une logique plutôt médicale, or le secteur spécialisé était très peu médicalisé en France jusqu'à la fin des années 80 où le développement de l'épidémie de SIDA puis des traitements de substitution conduisit à un renforcement de la présence médicale. Jusqu'alors, les personnels des Centres Spécialisés de Soins aux Toxicomanes (CSST) étaient essentiellement de formation psycho-sociale et valorisaient donc des approches évaluatives essentiellement qualitatives ("le particulier du cas") avec une réticence affichée à l'endroit de toute évaluation reposant sur des recueils de données standardisées et informatisées. Leur caractère réducteur et normatif était fréquemment dénoncé avec en arrière plan la crainte fantasmatique du fichage "policier" ou celle, plus réaliste, de la prise de pouvoir par la "technique" et le "médical", perspective particulièrement horrifique dans l'ambiance "contre-culture" et anti-institutionnelle (anti-psychiatrique notamment) de l'époque. Ces réserves s'atténuent rapidement de nos jours en lien avec un travail de co-élaboration des objectifs de l'évaluation.
- De même, la forte "idéologisation" du secteur a nui à son aptitude à être évalué. On peut évaluer des actions mais beaucoup plus difficilement des convictions, des croyances, des idéologies. Cette dimension militante, si utile lors de la création des institutions pionnières, a perdu de sa prégnance de nos jours. Le secteur spécialisé a maintenant atteint la maturité (30 ans) ce qui l'autorise à mieux supporter l'évaluation et même la critique.
- Enfin, les institutions spécialisées ont toujours été caractérisées par une certaine précarité budgétaire et cette fragilité les a volontiers rendues méfiantes à l'égard de leurs Tutelles avec la crainte d'un contrôle normatif derrière le vocable d'évaluation. (ou même la crainte d'une fermeture dont les vraies raisons (budgétaires) seraient recouvertes du noble manteau de l'évaluation). C'est une raison supplémentaire de souhaiter des évaluations participatives distinctes des indispensables processus de contrôle et bien sûr une consolidation administrative et financière du secteur. Sa précarité actuelle est évidemment un frein important à son plein engagement dans des pratiques évaluatives.
- Cette préoccupation devrait s'atténuer avec le prochain rattachement de nos institutions au secteur médico-social régi par la loi de 1975 réformée où ces différentes fonctions (évaluation, contrôle) sont clairement identifiées.
d) Difficultés liées aux commanditaires :
Les pouvoirs publics ont longtemps semblé se contenter de pouvoir affirmer qu'ils "mettaient" x centaines de millions de francs dans la lutte contre la drogue sans nécessairement se soucier de l'usage qui en était fait. Ce n'est qu'assez récemment finalement que des comptes ont commencé à en être demandés (depuis le Décret de 1992 pour simplifier).
D'autre part, les politiques eux-aussi ont abordé les questions du traitement des toxicomanies avec une forte charge idéologique : certain ministre avait horreur des Communautés Thérapeutiques qu'elle assimilait à des camps de concentration, tel autre pensait que la solution était d'enfermer les toxicomanes en prison ou en camps de travail pour les soigner et les resocialiser, tel autre considérait que délivrer des seringues ou de la méthadone à des toxicomanes c'était comme leur donner de la drogue, tel autre encore que ne pas leur en délivrer serait criminel...
La question des toxicomanies est en effet plus d'ordre sociétal que strictement médical, il est donc logique que des responsables politiques aient en ce domaine des opinions, voire des convictions et soient extrêmement attentifs à l'opinion publique que les questions de drogues préoccupent tant. Pour étayer leurs prises de position, ces responsables choisissaient en général des experts conformes à leurs opinions ou préjugés. Les exemples abondent dans notre domaine d'études évaluatives qui renseignent tout autant sur les opinions du commanditaire que sur le phénomène observé. A chacun son expert...
De nos jours, le développement des pratiques évaluatives contribue néanmoins de toute évidence à rationaliser les processus de décision mais beaucoup de chemin reste encore à faire dans notre domaine extrêmement sensible au plan politique. Rappelons qu'il n'y a pas si longtemps, un Ministre de la Santé avait été remercié dans la journée pour avoir fait une simple déclaration favorable à la méthadone.
2) La situation française :
A partir des années 60, la volonté des administrations et des responsables politiques d'évaluer les résultats obtenus par l'investissement de sommes importantes dans l'action publique, se fit donc plus évidente. Au cours des années 1970, cette rationalisation atteint, avec quelque retard, le domaine sanitaire puis le domaine social (où elle reste encore moins avancée et se heurte même à des obstacles particulièrement robustes).
Les premières équipes spécialisées en toxicomanie furent créées au début des années 70 et c'est en 1978 que le Rapport PELLETIER répondit à une première mission d'étude sur l'ensemble des problèmes de la drogue. Il se donnait pour projet d'évaluer les phénomènes de la toxicomanie et d'apprécier les solutions mises en œuvre. Cette première et remarquable synthèse n'abordait cependant pas la question de l'évaluation des traitements mais plutôt celle, plus globale, d'une évaluation du "phénomène de la drogue".
En 1986, à l'initiative de la Direction Générale de la Santé et du Centre Argile de Mulhouse, les Pouvoirs Publics décidèrent d'initier les centres de soins aux toxicomanes à l'utilisation d'un logiciel d'évaluation dénommé \"Argile\". Des représentants de toutes les équipes de France furent réunis à plusieurs reprises à Paris, pour élaborer consensuellement une version commune de ce logiciel. Ordinateurs et logiciel furent adressés à certaines équipes puis tout s'évanouit, l'argile redevint poussière...
Cette première tentative fit donc long feu mais elle eut le mérite d'ouvrir un nouveau champ de réflexion pour les intervenants, notamment dans la question difficile de l'élaboration de critères évolutifs.
En 1989 parut l'ouvrage de LERT et FOMBONNE : "La toxicomanie, vers une évaluation de ses traitements" qui faisait l'état de la question par une revue de la littérature nationale et surtout internationale... faute de données françaises réellement utilisables.
La même année, le rapport SULLEROT du Conseil Economique et Social ("Les problèmes posés par la drogue") faisait une seule et brève allusion à l'évaluation des traitements et encore du seul point de vue médical. Ce rapport étudiant l'efficacité des différentes approches thérapeutiques concluait que l'ensemble des thérapeutes était réticent à toute évaluation de ses pratiques, que les critères leur semblaient vains, notamment celui de guérison, et qu'ils récusaient toute comparaison entre institutions et pratiques différentes.
C'était donc la faute des cliniciens... Explication sans doute un peu courte mais qui contenait une part de vérité, comme nous l'avons souligné plus haut. Ce même rapport envisageait un projet d'épidémiologie évaluative pour 1993... (qui ne vit jamais le jour).
En 1989, Mme TRAUTMANN réalisa son rapport sur "La lutte contre la toxicomanie et les stupéfiants". On n'y retrouve que peu de chose sur l'évaluation, c'est le rapport dans son entier qui se voulait évaluant, sur le modèle du rapport de Monique PELLETIER.
En 1990, M. René PADIEU, Inspecteur Général de l'INSEE, publia son rapport sur "L'Information statistique sur les drogues et les toxicomanies". Pour la première fois, un document faisait un état de l'existant et tentait une première analyse des difficultés particulières et intrinsèques de l'information et de l'évaluation dans le domaine des toxicomanies (et de plus sans en rendre responsables les seuls cliniciens...).
Il est intéressant de rappeler que, remettant en cause une idée reçue, M. PADIEU relevait que les dispositifs de soins étaient les domaines les plus souvent évalués, alors que d'autres ne l'étaient pas du tout ou peu (politique répressive, trafic, consommation...), faute de référentiels, de critères d'appréciation ou à cause des limites de l'expérimentabilité.
En 1991, l'Institut Démoscopie procéda au compte de l'ANDEM (le précurseur de l'ANAES, Agence Nationale d'Accréditation et d'évaluation en Santé) et de la DGS à une "Evaluation des centres d'accueil spécialisés dans la prise en charge des toxicomanes".
Ce travail consistait en une analyse descriptive visant à permettre de mieux connaître l'existant pour aider les organismes de Tutelle à fixer les orientations à donner. Cette étude fut plus particulièrement approfondie dans les post-cures (centres thérapeutiques résidentiels).
L'un de ses résultats les plus évidents fut l'élaboration du rapport d'activité standardisé qui est depuis entré en vigueur (1998) et améliore la lisibilité et la comparabilité au plan national des activités des centres.
En 1992, le Décret instituant les Centres Spécialisés de Soins aux Toxicomanes (CSST) mettait en place des premières procédures d'autorisation (équipe pluri-disciplinaire, projet thérapeutique validé par le Préfet...), cette tendance sera amplifiée par la note d'orientation DGS du 05 novembre 1998 sur les projets thérapeutiques qui précisera des critères évaluatifs et normatifs des structures de soins.
En 1995, dans son rapport, le Professeur HENRION nota lui aussi les insuffisances globales des pratiques d'évaluation et de recherche en toxicomanie à tel point que la Commission qu'il présidait fit de leur développement une de ses premières priorités. Le rapport de l'Académie des Sciences de 1997 en faisait également sa première recommandation.
Et de fait, en 1996, la création de l'Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT) a permis à notre pays de se doter, sous l'égide de la Mission Interministérielle à la Lutte contre la Drogue et les Toxicomanies (MILDT, elle aussi créée en 1996), d'un organisme centralisant et impulsant des études permettant d'améliorer les connaissances statistiques et qualitatives sur les drogues et leurs usages.
En 1998, la Cour des Comptes dans le Rapport public particulier sur le dispositif de lutte contre la toxicomanie insistait sur la nécessité de renforcer la place et le rôle de la MILDT et proposait en premier lieu d'orienter ses moyens budgétaires vers l'impulsion et l'évaluation des actions.
La MILDT dans les constats l'ayant guidé dans l'élaboration du plan triennal 1999-2001, relevait que "nos outils de connaissance et d'évaluation ne sont pas assez développés pour que les pouvoirs publics prennent en temps utile les décisions nécessaires". C'est ainsi que ce Plan décidait de confier à l'OFDT non seulement des missions de suivis de prévalence et d'évolution des modes de consommation (évaluation des besoins) mais aussi un programme d'évaluation des politiques publiques à partir de la construction d'indicateurs fiables.
Dans le domaine des thérapeutiques, le développement des traitements de substitution depuis le début des années 90 (méthadone), et tout particulièrement depuis février 1996 (Autorisation de Mise sur le Marché du Subutex), s'est accompagné d'une démarche évaluative. C'est ainsi que la DGS a chargé l'INSERM d'une étude sur l'évaluation des traitements par la méthadone et que le laboratoire SCHERING PLOUGH a soutenu de nombreuses études sur l'utilisation du Subutex. Ce dernier cas est d'ailleurs une bonne illustration de ce que nous évoquions précédemment quant aux ambiguïtés de l'évaluation. Que penser d'une évaluation pilotée, construite et financée par le principal bénéficiaire financier de l'action à évaluer ?.
Peu ou pas d'évaluation en revanche des autres formes de prises en charge en Centres de Soins, notamment les moins médicalisées : soutien psychologique, suivi social, post-cure, Communautés Thérapeutiques, réseaux de familles d'accueil jusqu'à ces toutes dernières années où plusieurs études de l'OFDT ont commencé à défricher le terrain.
Les seules sources d'information descriptives des populations suivies étaient finalement l'enquête du mois de Novembre de la DGS et la base de données INSERM (U-302, Mme Françoise FACY). Il est à noter que ces recueils eurent pour effet et pour mérite de familiariser les intervenants au recueil d'informations standardisées au plan national puis à la saisie informatique. Relevons au passage que le logiciel ProGdis Toxicomanie utilisé par de nombreuses structures en France a été élaboré par des intervenants en toxicomanie et qu'il inclut quelques éléments de suivi d'évolution. Rappelons aussi que des intervenants (CEID-ANIT-ERIT) ont pu élaborer et tester en 1998 une fiche d'appréciation par les usagers des services prodigués par les Centres (Questionnaire de Perception des Traitements - TPQ).
Mais nous n'insisterons pas ici sur la place importante que les usagers doivent prendre dans les processus d'évaluation, ce sujet devant être abordé lors de la table ronde de demain.
Dans le domaine de la politique de réduction des risques associés à l'usage de drogues, une évaluation régulière est réalisée par l'Institut de Veille Sanitaire (Julien EMMANUELLI) grâce à des enquêtes menées avec l'U. 88 de l'INSERM auprès des usagers fréquentant les Programmes _change de Seringues (PES) et par le développement d'un Système d'Information sur l'Accessibilité au Matériel Officinal d'Injection et de Substitution (SIAMOIS).
En revanche, bien que la démarche qualité et les processus d'accréditation se généralisent à tout le secteur sanitaire, les Pouvoirs Publics ne les ont pas été étendus au domaine des CSST malgré plusieurs offres de coopération de l'Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie (ANIT) en vue d'une démarche commune. Il nous semble cependant, pour les raisons évoquées précédemment, que seule une évaluation élaborée conjointement sur la base d'objectifs partagés peut être réellement fructueuse. Les allo-évaluations normatives trouvent en effet rapidement leurs limites du fait des enjeux institutionnels, des réticences ou des inquiétudes des opérateurs.
Néanmoins, sur ce plan les choses devraient évoluer du fait de la prochaine intégration des CSST (sous la nouvelle appellation de Centres de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie) au sein du dispositif médico-social régi par la loi du 30/06/1975 en cours de réforme actuellement. Le nouveau projet de loi sur l'action sociale et médico-sociale a en effet été adopté en première lecture par l'Assemblée Nationale le 17 janvier 2001.
Rappelons, et cela illustre notre propos précédent, que la loi de 1975 ne comportait aucune disposition concernant des pratiques évaluatives (pas plus qu'elle ne détaillait les droits des usagers qui sont au coeur du nouveau projet). Le nouveau projet au contraire, dans son art. 262-10 instaure l'obligation légale pour les établissements d'évaluer leurs activités (qualité, sécurité, efficacité, efficience) au regard de références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles et de bonne gestion.
Celles-ci seront élaborées par un Conseil national de l'action et de l'évaluation sociales et médico-sociales placé auprès du ministre chargé des Affaires Sociales. Ce Conseil sera composé de représentants des usagers, des collectivités territoriales, des institutions, des personnels et de personnalités qualifiées. On voit que ce dispositif centré sur les usagers ne peut que susciter notre adhésion dans la mesure où ainsi l'évaluation peut être un processus dynamique, un outil au service des équipes pour analyser et améliorer leur travail au regard d'objectifs élaborés dans le cadre du projet institutionnel.
A côté de cela, des procédures administratives d'autorisation et de contrôle s'assureront de l'adéquation du projet et du fonctionnement institutionnels aux besoins des usagers et à leurs évolutions, de leur ré-évaluation régulière, de leur compatibilité avec le Schéma Régional d'Organisation Sanitaire et Sociale sur avis de la Commission Régionale de l'Organisation Sanitaire Sociale (CROS).
Sans doute la mise en place du futur Conseil National de l'Evaluation, les différentes conférences de consensus organisées par nos sociétés sous l'égide de l'ANAES, dans le domaine de l'alcoologie et des toxicomanies (l'addictologie...), les expertises collectives INSERM, les études de l'OFDT nous aideront elles à construire des référentiels et recommandations de bonnes pratiques et donc à avoir des approches plus rationnelles et moins idéologiques.
IV) Conclusion
Volonté politique (MILDT, Ministère des Affaires Sociales et de la Santé), structuration technique (OFDT), réforme du cadre légal (Loi de 1975 et un jour loi du 31/12/1970 ?), engagement des professionnels (ANIT, FFA, sociétés savantes...) et des usagers, sont autant de dynamiques nouvelles qui nous permettent d'envisager l'avenir avec un relatif optimisme en matière d'évaluation.
Comme nous l'avons vu, des progrès importants ont commencé à être réalisés depuis le milieu des années 90 et ne cessent de se développer depuis. L'évaluation commence à sortir de l'image à la fois confuse et inquiétante qui était la sienne dans notre secteur. Nous espérons que ces journées d'Arcachon organisées grâce à l'aide de l'ERIT et de l'ANIT contribueront à accélérer encore ce processus.