Rencontre-débat préalable à l'expertise collective Réduction des risques chez les usagers de drogues
Inserm, 03/02/2009
Intervention du Dr Jean-Michel Delile
Vice-président de l'ANITeA
Tout d'abord je tiens à vous présenter les excuses de Jean-Pierre Couteron, président de l'ANITeA, retenu par des engagements antérieurs et qui nous a demandés à Martine Lacoste, Karl Cerny et moi-même de représenter notre association en cette occasion. Je vous présenterai donc la position générale de l'ANITeA face à ce projet d'expertise collective, Martine et Karl vous préciseront les attentes de notre Commission Réduction des risques.
En introduction, nous tenons à remercier la Direction générale de la santé et tout particulièrement Pascal Melihan-Chenin de cette heureuse initiative que nous appelions d'ailleurs de nos voeux. Les politiques de réduction des risques sont efficaces en partie grâce à l'engagement militant de leurs acteurs et cet engagement doit pouvoir bénéficier des apports de la littérature scientifique et des expériences internationales.
Par ailleurs, quand nous organisions avec François Facy les Journées ANIT-INSERM d'épidémiologie Toxicomanies-Hépatites-SIDA, nous avons eu le plaisir d'accueillir à plusieurs reprises Jeanne Etiemble qui nous a notamment présenté les expertises collectives sur l'ecstasy, le cannabis, l'alcool et nous nous souvenons parfaitement de l'aide que ces travaux ont apporté aux cliniciens. Nous ne doutons donc pas que ce nouveau travail, très attendu, sera particulièrement utile.
Beaucoup ici connaissent l'ANITeA qui va fêter cette année ses 30 ans à Paris. C'est un réseau d'environ 180 associations toutes gestionnaires de CSST (futurs CSAPA) et, pour beaucoup, de CAARUD. Notre association n'intervient donc pas directement auprès des publics mais son implication majeure dans le domaine de la réduction des risques peut bénéficier à ce travail d'expertise.
- L'ANITeA est en effet porteuse d'expériences concrètes en structures médico-sociales, CSST et CAARUD, elle identifie les projets, les avancées, les difficultés. Elle structure cette réflexion au travers notamment du travail de deux commissions (Réduction des risques et VHC)
- Elle contribue à améliorer les pratiques en développant des espaces d'échanges, de mutualisation des compétences et de formation (notamment pour les personnels des CAARUD). Elle soutient la publication d'articles dans des revues nationales et internationales concernant des expériences pertinentes (par exemple publications récentes sur l'utilisation du FibroScan en CAARUD). Elle organise des journées de travail comme les prochaines rencontres interrégionales "Hépatites et addictions" à Bordeaux.
- Du fait de sa structuration, elle contribue aussi à développer les coopérations entre les CAARUD et les structures de soins telles que les CSST. Elle collabore également au réseau d'observation TREND/SINTES de l'OFDT qui vise à identifier de nouveaux produits, de nouvelles pratiques, de nouveaux publics afin de nous aider à adapter nos pratiques.
- Elle contribue à valoriser ces expériences et à favoriser la reconnaissance et la consolidation de la réduction des risques comme nous en avons fait la démonstration lors du travail préparatoire à la création des CAARUD.
Voici donc notre démarche et nos outils, il nous était aussi demandé, sur la base de cette expérience, de préciser les obstacles rencontrés. Beaucoup a déjà été dit à l'issue de cette table-ronde, je ne reprendrai donc que quelques points qui me semblent essentiels :
- VHC : autant les actions de RDR ont été efficaces dans le domaine du SIDA, autant les résultats sont décevants dans le domaine du VHC, il est donc nécessaire de préciser les raisons de cet échec relatif pour améliorer nos actions face à un problème majeur de santé publique.
- Difficultés d'accès au public à haut risque des jeunes primo-injecteurs, notamment ceux issus du milieu festif
- Précarité-hébergement : les actions de RDR voient leur efficacité limitée chez les personnes présentant d'importantes difficultés sociales et tout particulièrement celles ne disposant pas de logement. Comment mieux répondre à cette difficulté et faciliter l'accès de ces personnes à des soins inscrits dans la durée ?
- Il en va de même en cas de comorbidités psychiatriques et là aussi nous espérons bénéficier des leçons d'expériences innovantes et évaluées.
- Publics spécifiques : femmes, jeunes en errance, prisonniers, migrants...
- Peu d'évaluation des actions de RDR en France (rappelons l'arrêt prématuré de l'enquête INSERM sur les traitements méthadone en CSST à laquelle nous nous étions associés...)
Globalement, il nous semble donc indispensable de pallier les relatives carences d'évaluation de nos propres actions de réduction des risques en étudiant celles qui ont pu être réalisées à l'étranger tout particulièrement sur des programmes expérimentaux : prescription "bas seuil" de TSO ou de sulfate de morphine, héroïne médicalisée, salles d'injection, mise à disposition d'antagonistes opiacés, etc.
Tout ceci doit nous aider à mieux articuler élan militant et rationalité scientifique. Dans cette perspective, nous avons bien entendu que vous nous annonciez tout à l'heure qu'une fois ce bilan des connaissances réalisé, vous nous en communiqueriez le contenu et les conclusions ainsi que les propositions qui pourraient en être issues en vue d'une nouvelle discussion. Nous allions vous en faire la demande mais vous l'avez devancée et nous vous en remercions.
Pour l'ANITeA,
Jean-Michel Delile