Grossesse, naissance et toxicomanie
Joëlle Capponi Infirmière C.S.S.T «La Caravelle» Grasse , Albert Onzatti Infirmier C.S.S.T «La Caravelle» Grasse, Stéphanie Rousselot Psychologue C.S.S.T. «La Caravelle» Grasse
Introduction
1. Depuis l'apparition des traitements de substitution y a t'il émergence du désir d'être parents ?
2. Quelle est la place de l'enfant et du rôle investi ou non des parents ?
Notre expérience depuis l'ouverture du C.S.S.T. de l'hôpital de Grasse en février 1996, nous a permis de suivre 17 grossesses réparties comme suit : 8 garçons, 8 filles, 1 décès.
Les premières prises en charge ont été effectuées de façon non construites, compte tenu du fait que les mamans nous arrivaient au moment de l'accouchement et que cela nous a empêché d'élaborer une prise en charge adaptée.
Par la suite, les femmes étant substituées de façon plus institutionnelle et souvent avant leur grossesse, la prise en charge a pu se construire de façon plus élaborée pour en arriver à l'heure actuelle à la mise en place d'un protocole pluridisciplinaire engageant les différents acteurs de soins autour d'une naissance.
Notre intervention repose sur trois axes que nous allons aborder comme suit :
1. Prise en charge Anté-natale
2. Prise en charge Natale
3. Prise en charge Post-natale
- à court terme ( 3.6.9 mois)
- à long terme (qualité de la relation mère enfant)
1) Anté-natale
1ere Situation
Nous intervenons sur appel des services de Maternité, avec toutes les difficultés que cela peut générer à savoir, la méconnaissance de la patiente et de son histoire.
Sa toxicomanie est souvent découverte au moment de l'accouchement. La patiente garde volontairement secret sa toxicomanie par honte et par crainte du placement éventuel de l'enfant .
C'est par ces expériences similaires que nous avons pu nous rendre compte de nos difficultés.
La prise en charge de ces mamans au moment où elles mettent au monde leurs enfants nous révèle qu'elles sont en réelle souffrance psychique souvent alimentée par le rejet de certaines équipes.
Deux grandes difficultés se présentent alors :
Prendre en charge ces femmes que nous ne connaissons pas
Se heurter bien souvent à l'hermétisme de certains soignants.
2ème Situation
Les femmes qui arrivent au C.S.S.T en milieu, voire en fin de grossesse, adressées par des partenaires sanitaires extérieurs, vont être inscrites même tardivement dans un mode de prise en charge plus élaboré.
En effet l'instauration d'une substitution dans le cadre de leur grossesse leur est présentée et expliquée de manière à optimiser leur chance afin que leur grossesse et leur accouchement puissent se dérouler dans les meilleures conditions possibles.
3ème Situation
La patiente est déjà substituée suivi au C.S.S.T. l'accompagnement est facilité en pédiatrie .
Un climat de confiance s'est instauré avec l'équipe ce qui facilite le lien avec les équipes de pédiatrie.
Pour ces femmes, des visites sont organisées pour leur présenter le service dans lequel elles vont être hospitalisées avec leurs enfants.
A l'issu de trois années de travail avec le service de pédiatrie nous avons obtenu qu'il n'y ait pas de séparation entre la mère et l'enfant les deux étant hospitalisés dans la même chambre ,cela étant renforcé par la mise en place du sevrage du nourrisson auquel la mère est totalement associée.
Notre intervention durant l'hospitalisation est journalière.
2) Prise en charge Natale
Parmi la population de patients usagers de drogues que nous sommes amenés à suivre dans le cadre des programmes de substitution, les femmes enceintes présentent des spécificités psychologiques et physiologiques qui nécessitent de formaliser la prise en charge de la grossesse, de l'accouchement et du suivi du nouveau né. Les modalités du sevrage de l'enfant aux opiacés doivent faire l'objet d'un protocole.
Dans ce cadre, les Services de Pédiatrie, de Maternité et le Centre Spécialisé de Soins aux Toxicomanes de l'Hôpital de Grasse ont décidé de se rapprocher afin de mettre sur pied une attitude commune et de tenir un discours cohérent afin de prévenir les risques liés à la dépendance de la mère et de l'enfant aux produits opiacés et surtout de ne pas hypothéquer l'avenir de la relation mère-enfant.
INTRODUCTION
Les femmes enceintes sous substitution font prendre durant le temps de la grossesse des doses non négligeables d'opiacés à leur enfant. Lors de l'accouchement, il existe dans tous les cas une rupture de l'approvisionnement en opiacés au nourrisson. Cette rupture peut entraîner un syndrome de manque cliniquement décelable mais, même en l'absence de signes cliniques, il est bien évident que l'enfant est soumis à une rupture brutale de l'imprégnation opiacée.
En l'état actuel de nos connaissances, nous ne savons pas si cette rupture brutale sera susceptible d'entraîner des conséquences néfastes pour son devenir. Nous savons simplement qu'il existe, dans une proportion non négligeable de cas, une souffrance physiologique et probablement psychologique liée à l'absence d'imprégnation opiacée.
Nous ne savons pas non plus si une prescription d'une substitution par les dérivés de la morphine chez le nourrisson est capable d'entraîner des conséquences négatives sur son développement ultérieur.
Néanmoins, certains éléments nous permettent de penser qu'il vaut mieux prévenir les complications liées au sevrage que d'attendre que celles-ci surviennent (convulsions essentiellement, parfois mortelles).
Pour ces raisons, les équipes ont fait le choix de prescrire systématiquement un traitement de substitution par les dérivés de la morphine au nourrisson et d'organiser sur une période pouvant aller jusqu'à 3 semaines un sevrage progressif. Les intervenants d'Obstétrique, de Pédiatrie et de Psychiatrie se sont mis d'accord sur ce principe.
Cette attitude ne peut se justifier pleinement que si une évaluation, dans le temps, des effets d'une telle thérapeutique est possible. Il est donc prévu un protocole séparé d'évaluation des effets de la morphine à long terme sur les enfants nés dans de telles conditions.
Il est bien évident que le nombre de cas sur lequel va porter cette étude est relativement faible mais, néanmoins, nous pensons que nous pourrions en tirer des enseignements satisfaisants.
La qualité de la relation mère-enfant est l'un des paramètres que les pédiatres et les psychiatres mettent en évidence afin de favoriser le développement harmonieux de la personnalité de l'enfant.
Dans certaines circonstances, et en particulier lors de séjours hospitaliers, tout le monde s'accorde à dire que la séparation de la mère et de son enfant, tout particulièrement pendant les périodes sensibles (entre 0 et 2 ans) est néfaste au développement de l'enfant.
Il est donc nécessaire d'éviter une telle séparation en favorisant le séjour dans le même service (la même chambre) de la maman et de son enfant en l'absence, naturellement, de contre-indications majeures (infectieuse, chirurgicale...)
MODALITES DU SEVRAGE DU NOURRISSON
Les mamans enceintes, sous méthadone en particulier, privent brutalement le bébé de son approvisionnement en médicament de substitution au moment de l'accouchement.
Il est logique de considérer que les phénomènes de sevrage chez le nourrisson devraient être du même ordre que ceux d'une personne adulte qui arrête brutalement une consommation d'opiacés. La différence principale est que le nourrisson ne peut exprimer ses besoins liés à son manque par la parole. D'autre part, son système nerveux supérieur n'étant pas mature, il ne pourra pas perlaborer les phénomènes liés à ce manque. Les seuls repères dont dispose le médecin pour juger du manque sont cliniques et des échelles d'évaluation basées sur l'observation comme par exemple l'échelle de Finnegan, sont utilisées pour objectiver ce manque.
Plusieurs attitudes sont possibles :
- soit on ne traite pas le manque autrement que par des calmants genre benzodiazépines
- soit on attend l'apparition de signes cliniques de sevrage chez le nourrisson, et on traite à ce moment par, le plus souvent, de la morphine
- soit on prévient l'apparition de signes de manque en posant l'hypothèse que de
toutes façons ils apparaîtraient tôt ou tard et qu'ils seraient plus ou moins bien supportés par le bébé.
Psychologiquement, nous défendons la position qu'il vaut mieux prévenir un syndrome de manque plutôt que d'attendre son apparition pour traiter (cf. plus haut).
LE SEVRAGE
1) La méthadone
a une demi-vie de 24 à 36 heures. Il faut donc environ 8 jours pour éliminer
totalement du circuit sanguin et cérébral la présence de
méthadone chez un individu donné ;
2) On observe habituellement, en cas d'arrêt brutal de l'approvisionnement en opiacés (ceci est valable pour l'héroïne, la morphine, la méthadone etc....), un syndrome de manque qui débute vers le 2e-3e jour, atteint son apogée vers le 4e-5e jour, puis diminue progressivement jusqu'à disparaître vers le 9e-10e jour, ceci au niveau somatique.
3) Il est donc logique de penser qu'il est nécessaire de prévoir une couverture opiacée chez le nourrisson par un médicament de substitution, comme l'élixir parégorique par exemple, dont il faut démarrer la prescription dès le 1er jour après la naissance, qui aille au-delà de la phase de manque, et qui soit suffisamment prolongé, de façon à être certains d'éviter la survenue de signes liés au sevrage de la méthadone. Nous suggérons une prescription à la dose optimale durant environ 7 à 8 jours puis une diminution progressive pendant environ une semaine, jusqu'au 13e-14e jour. De cette façon, nous sommes pratiquement certains d'englober à la fois la phase d'élimination de la méthadone et la phase clinique virtuelle de manque liée à l'absence de méthadone.
Cette conception et cette méthodologie sont résumées dans le graphique ci-après.
En adoptant une telle attitude, nous espérons :
1) Protéger l'enfant de toute souffrance physiologique liée à la substitution de la maman ;
2) Rassurer et déculpabiliser la maman ;
3) Poser les bases d'une relation harmonieuse mère-enfant, dans la mesure où on demande à la maman une participation active durant cette phase sensible.
CONCLUSION
En définitive il apparaît important de souligner les points suivants:
- Maintenir la maman et le bébé dans le même lieu d'hospitalisation durant tout le séjour, celui-ci pouvant aller jusqu'à 3 semaines. Le lieu de cette hospitalisation sera à définir en fonction des possibilités administratives .
Ce séjour hospitalier permettra d'effectuer un sevrage du nourrisson de bonne qualité.
- Ce sevrage du nourrisson devra être progressif .
- On pourra profiter de ce séjour pour effectuer un sevrage de la maman de la Méthadone si celui-ci est médicalement indiqué et/ou, si la maman le souhaite.
- dans le cas où le maintien de la substitution serait nécessaire, effectuer la modification des doses dont la maman aura besoin puisque les doses prises pendant la grossesse sont toujours supérieures aux doses nécessaires après l'accouchement.
Il est entendu que le sevrage du nourrisson se fera sous la responsabilité des pédiatres et que la prise en charge de la substitution de la maman sera faite par le C.S.S.T. de l'Hôpital de Grasse.
- des contacts étroits entre les équipes soignantes des différents services seront assurés durant tout ce séjour.
- une préparation à cette phase sera organisée par des visites régulières des mamans avant l'accouchement dans les Services de Pédiatrie et d'Obstétrique ou par des visites de leurs équipes au Centre de Soins aux Toxicomanes afin de nouer des liens de confiance entre les patientes et les équipes de soins.
3) Post-natale
Nous avons pu constater que le suivi de ces femmes est difficile à établir ,elles refusent souvent l'intervention des équipes de P.M.I qui est souvent vécue comme une intrusion voire un mode de contrôle.
Devant certains cas plus délicats, et par souci de suivi , nous avons obtenu l'intervention de travailleuses familiales avec lesquelles les patientes ont pu tisser des liens privilégiés, ces interventions sont issues d'une articulation des deux équipes, à l'initiative du C.S.S.T. et souvent pendant la grossesse.
Il est à noter, que la pédiatrie tente d'instaurer un suivi des ces enfants à 3,6,9 mois.
Nous facilitons ces prises de rendez-vous lors du passage des mamans au Centre, au moment de la prise de leur traitement.
Les consultations post-natales en service de pédiatrie, sont souvent très difficiles à organiser, les rendez-vous ne sont que très rarement respectés, sauf pour les vaccinations obligatoires des nourrissons.
Les enfants grandissant nous avons constaté certains facteurs commun, à savoir:
- phase de sommeil très courte
- hyper activité diurne
- une sur alimentation durant la période qui précède la marche, phase d'apprentissage retardée, liée à une surcharge pondérale
- Une relation fusionnelle entre la mère et l'enfant.
Au vue de ces observations, il nous est apparu un vide dans le suivi de ces jeunes enfants et de leur mère.
Ainsi, nous nous sommes questionnés sur la nécessité de la création d'un groupe mère enfant, proposant dans un premier temps un lieu d'échange, de paroles, d'informations, qui pourra être la base d'un observatoire, quant à la qualité et à l'évolution de la relation mère enfant.
A l'intérieur de ce groupe, l'infirmière et la psychologue ont des rôles complémentaires.
De part sa proximité lors de la prise en charge tout au long de leur grossesse et par le biais de la substitution, l'infirmière a su créer une relation de confiance qui s'est développée et a permis d'aboutir à la création de ce groupe.
Elle apporte également des notions d'ordre éducatif et sanitaire, offrant à ces mères une réponse à leurs différents questionnements.
L'infirmière permettant le lien, entre les différentes patientes.
La psychologue apportant des bases théoriques dans la gestion du groupe et des différents comportements, elle gère également différentes tensions que génèrent inévitablement cette prise en charge conceptuelle.
Il est à noter qu'après un premier contact avec ces mères et à leurs demandes, nous envisageons la possibilité d'interventions de différents professionnels pouvant apporter une réponse sur le développement de l'enfant, la nutrition, les problèmes sociaux.
En conclusion, le regroupement de ces différentes phases devrait permettre un accompagnement optimal de ces futures mamans, afin qu'une réelle relation mère enfant naisse et s'établisse dans les meilleures conditions.