Drogues et toxicomanies : quand la prévention s'emmêle !
Henri Patrick Ceusters -
Psychologue - Consultant-formateur à Prospective Jeunesse
Rédacteur en chef des Cahiers de Prospective Jeunesse
Intervention au colloque d'Amiens "Politiques et pratiques de prévention : quelles (in)cohérences" - 8 et 9 décembre 2005
Dans le document de présentation du colloque il est entre autres relevé que "s'il y a des tentatives d'élaboration de "culture commune" entre les différents acteurs de la prévention, on repère une variété toujours aussi impressionnante d'intervenants, de discours, de messages et de techniques d'intervention". Ce constat nous amène dès lors à nous interroger sur la possibilité d'une prévention univoque et sur ce que ce terme suppose. Doit-on encore parler de prévention (au singulier) ou nous trouvons nous bien face à des pratiques différentes, relevant de valeurs différentes, s'adressant à des publics différents et poursuivant des objectifs différents ? Si l'on définit la prévention en référence à son objet, la prévention construite à partir de l'idée que la toxicomanie (voire le simple usage de produits) est une maladie peut-elle être la même que celle construite à partir de l'idée qu'il s'agit d'un acte délictueux ? Faut-il tenter de rassembler les visions du monde ou essayer de clarifier les différentes positions ? Quels seraient les référents sur lesquels s'appuyer pour définir les spécificités ? On ne peut faire l'économie d'un questionnement sur les valeurs, les "visions de l'homme" qui sous-tendent toute action de prévention.
Aux origines du mot "prévention".
Le terme "prévention" apparaît au XIVème siècle. On en trouve une première signification en droit. La prévention désigne la situation d'une personne prévenue d'une infraction (au sens littéraire d'accusation).
Une seconde signification dit qu'avoir de la prévention, c'est avoir des a priori, des préjugés... un sentiment irraisonné d'attirance ou de répulsion antérieur à tout examen.
Ce n'est qu'au milieu du XXème siècle qu'apparaît la signification courante du terme. La prévention désigne l'ensemble des mesures préventives contre certains risques ainsi que l'organisation chargée de les appliquer.
Il s'agit donc d'un ensemble de mesures qui sont appliquées en amont de l'éclosion d'un problème afin d'éviter son apparition ou, s'il existe déjà, de sorte à agir pour en diminuer les conséquences.
Mais que s'agit-il de prévenir ? Quel type de phénomène s'agit-il de devancer ? Aussi, lorsqu'on parle de prévention des toxicomanies, des usages des drogues, de la drogue... parle-t-on de la même chose ? S'agit-il de réalités identiques ou différentes ?
Pour essayer de sortir de cette difficulté peut-on envisager la prévention non pas comme une stratégie établie contre un problème mais plutôt comme une stratégie visant à atteindre un objectif défini positivement. La prévention pourrait dès lors être envisagée comme des mesures mises en place pour améliorer la santé.
On se rend très vite compte en adoptant ce point de vue que toutes nos difficultés logiques ne sont pas pour autant résolues : ce concept de santé est un concept "mouvant" dont différentes significations ont émergé dans l'histoire et co-existent actuellement. De ces différentes visions de la santé découlent des approches de prévention spécifiques.
Petit voyage dans l'histoire de la santé... et de la prévention.
1 - Au Moyen-Age, on considérait qu'être en bonne santé c'était ne pas être malade et le souci d'éviter, donc de prévenir, la maladie visait à protéger une population saine contre la transmission de cette maladie.
Il s'agissait bien de pratiquer des mesures d'exclusion aboutissant à l'isolement des sujets malades,... c'est le principe des maladreries, des léproseries, des sanatoriums... et ce modus operandi a été "ré-envisagé" par certains comme solution pour "juguler" l'épidémie de SIDA.
2 - Autre étape dans notre cheminement, la fin du XIXème siècle où la découverte des bactéries comme agents infectieux, et des vaccins annonce l'entrée dans l'"ère pasteurienne", l'ère de la prévention scientifique, médicale... et des grandes campagnes de vaccination pour éradiquer la maladie.
Pour faire bref, on pourrait dire qu'il s'agissait dans ces deux cas de se défendre contre un agent extérieur, de mettre des barrières, d'empêcher qu'il ne se développe et entraîne des conséquences négatives pour un individu ou une collectivité, il s'agit bien de prévenir "contre".
La conception de la Santé inscrite dans ces deux types d'approche est négative, il s'agit de l'absence de maladie.
3 - Plus tard et avec comme apogée les années cinquante, la santé commence à être considérée comme un capital à conserver, à faire fructifier, les personnes doivent se donner les moyens de bien agir pour ne pas galvauder cette santé si précieuse... il importe de poser les bons comportements, avoir une bonne hygiène de vie. Les critères sont toujours définis de l'extérieur, les indicateurs de bonne santé sont établis par des experts essentiellement médicaux, on parle de santé physique, de santé mentale...
C'est l'individu qui est responsable de la gestion de son capital santé (c'est une approche surtout "économique"), il faut donc l'aider, lui apprendre à faire ce qu'il faut et surtout ce qu'il ne faut pas faire pour rester en bonne santé, c'est-à-dire à ne pas être malade.
4 - Depuis plusieurs années, il devient assez classique de dire que la santé ce n'est pas seulement l'absence de maladie mais plutôt un état complet de bien être, physique, mental et social. Cette définition a été longtemps celle proposée par l'OMS et marque une évolution dans la conception de la santé en ouvrant vers une approche globale et positive . Pourtant peut-on encore s'en satisfaire ?
L'individu jovial, l'obèse satisfait,... qui trouvent dans l'alcool ou la nourriture leur bien-être sont-ils des êtres en bonne santé ?
A l'opposé, l' "homme normal" (ou devrait-on dire normalisé ?) est-il ce produit sain et insipide, dépourvu d'imagination et d'activité créatrice, quelqu'un dont la personnalité n'est entachée d'aucun trouble, content de son sort et parfaitement adapté à son milieu familial, professionnel et social ? La santé semble trop souvent pour les professionnels,... une fin en soi, un état étayé par des données scientifiques, épidémiologiques, vérifiées statistiquement...
5 - Or, dit Jean-François Malherbe, "les sujets humains sont précisément des sujets, c'est-à-dire des êtres "subjectifs" dont les réactions sont liées bien davantage à la signification qu'ils attachent à leurs comportements qu'à l'objectivité des conséquences mécanico-médicales que l'analyse statistique prétend définir." (Malherbe).
Dès lors peut-être les humains sentent-ils confusément qu'une recherche excessive de sécurité conduit à une paralysie, une atonie qui préfigure déjà la mort ?
Et comme le précise Malherbe, "Il y a des risques qui valent sans doute la peine d'être courus pour que la vie vaille la peine d'être vécue, qu'elle ne dissolve pas, dans l'enchaînement maniaque et peureux des précautions sans fin, tous les sels qui lui donnent sa saveur."
Ainsi, suscite-il la gageure d'une définition de la santé (si tant est que cela soit possible) conciliant à la fois des objectifs à long terme, des idéaux avec des objectifs plus spécifiques, plus dynamiques tenant à la fois compte de la diversité, de la complexité des individus et des cultures...
La santé serait donc plus à considérer comme un processus que comme un état, mêlant le plaisir à vivre avec suffisamment d'estime de soi pour rechercher un bon équilibre physique, mental, social,...
La définition de la santé, de la bonne santé (?) ne pourrait dès lors qu'être individuelle, et approchée en mettant en avant l'autonomie des individus dans une société (à ne pas confondre avec la notion d'autarcie, l'autonomie impliquant aussi la prise en compte des autres).
Cela implique nécessairement la notion de liberté, liberté d'accès aux informations, aux ressources quand on a besoin de support ou d'aide... et bien sûr des conditions politiques, sociales et économiques qui permettent de pouvoir poser certains choix en toute responsabilité.
Et la prévention des assuétudes ?
Tentons maintenant de recentrer le propos... qu'en est-il de ce que l'on peut appeler les assuétudes et les toxicomanies... et qu'en est-il de leurs préventions (le terme "préventions" est mis volontairement au pluriel).
Parallèlement au développement historique proposé précédemment, on peut relever plusieurs grandes tendances dans les programmes de prévention d'abus de drogues.
1 - Les programmes axés sur la crainte de la contamination... "dépister pour écarter ou pour punir»
Il s'agit ici de mettre sur pied, dans les écoles par exemple, des opérations de dépistage des usagers de produits illicites et d'écarter ces jeunes afin qu'ils ne contaminent pas les autres (c'est la logique de la poire pourrie qui infecte tout le panier).
Cette logique poussée à l'extrême, peut inciter à la délation : ainsi , par exemple, aux USA, une jeune fille a été félicitée par Nancy Reagan parce qu'elle avait fait preuve de "civisme" en dénonçant ses parents comme consommateurs de cocaïne....
Ce type d'approche consiste aussi à utiliser la menace et la punition, elle se fonde sur l'effet de dissuasion attendu de l'existence et de l'application de la sanction et de sa valeur exemplative.
2 - Inoculer la "vérité" : Le message qui vaccine "Dites Non à la drogue".
Il s'agit ici, partant du principe que la cause de la toxicomanie est l'ignorance, d'inoculer la "bonne" connaissance (et donc la "bonne" attitude) vis-à-vis des substances désignées comme "drogues" : on privilégie les déclarations magistrales, les présentations unilatérales de l'information et les appels à la peur.
Le savoir transmis par l'autorité est bien vite démenti par les contradictions soulevées de la confrontation avec le savoir véhiculé dans les milieux proches du jeunes, éventuellement par les utilisateurs de produits que côtoient les jeunes s'ils ne sont pas eux-mêmes consommateurs.
De plus l'exagération de certains éléments en termes de danger risque, d'une part, d'annihiler la légitimité du discours et le crédit accordé à l'informateur et, d'autre part, de provoquer des effets pervers bien connus : attirance pour le produit plutôt que rejet.
Sans parler du caractère essentiellement transmissif de la méthode qui fait du "public" un objet passif, réceptacle de savoir.
3 - Les personnes qui consomment, autrement dit qui n'adoptent pas les bons comportement pour rester en bonne santé (conserver ou faire fructifier leur capital santé) sont des personnes soit incompétentes, soit à problèmes, il faut donc les aider,... on sait ce qui est bien pour eux !. La prévention s'articule en grande partie autour de pratiques éducatives, souvent normatives, lors de séances d'éducation sanitaire (hygiénisme ?)
C'est ce qu'on pourrait appeler l'aide dans le contrôle. (prise en charge de l'usager malgré lui et pour son bien)
Cette approche ne distingue pas l'abus de l'usage.
4 - La promotion de la santé et la réduction des risques
La promotion de la santé repose sur une conception globale, dynamique et positive de la santé et vise à augmenter chez l'individu et la collectivité le pouvoir d'agir sur leur santé.
La réduction des risques est une philosophie de l'action éducative et sanitaire sans préjugé moral ni étiquetage psychiatrique. Elle part du constat que l'éradication des comportements à risques est irréalisable (donc dangereuse). Interdit-on aux enfants d'apprendre à monter à bicyclette pour que plus tard ils ne conduisent pas de moto ?!
Vouloir bannir de la société toutes les conduites à risques par l'interdit et l'exclusion, promettre une société assurant la sécurité absolue dans tous les domaines est un mensonge politique, un rêve totalitaire. En ce qui concerne l'usager-le consommateur de drogues, cela lui donne un statut oscillant entre bouc émissaire et/ou vedette médiatique (selon le lieu d'où l'on regarde les choses).
Ainsi, cette approche se fonde sur un questionnement éthique et non sur une vision moralisatrice, elle vise à restaurer, pour l'individu, des possibilités de choix concernant son bien être et ses relations "harmonieuses" avec les autres dans la cité.
Mais qu'est-ce que cela suppose ?
La manière dont on parle du produit pointé comme problématique n'est pas anodine. Que ce soit dans les médias ou dans le discours ambiant, le vocable de "fléau" est souvent mis en avant, en ce sens que c'est ce produit qui contamine, "détruit" les jeunes,... c'est le sensationnalisme qui est privilégié au détriment d'une approche plus nuancée. Dans ce discours réducteur, le produit est la cause de tout, c'est parce qu'il est présent et accessible qu'il y a des jeunes qui en deviennent dépendants et bien sûr dans ce schéma cognitif, ce sont les propriétés intrinsèques du produit qui poussent à sa consommation. Ce qui revient à nier la possibilité d'action du consommateur et l'influence d'autres facteurs.
Plutôt que de mettre l'accent sur le produit et sa dangerosité il importe de se pencher sur les usages que les personnes font du produit , car ce qui peut faire problème ce n'est pas le produit lui-même mais la manière dont on en use. L'usage, c'est la rencontre entre un produit (avec ses propriétés pharmacologiques et son inscription culturelle) , une personne qui le consomme (avec son histoire, ses valeurs, ses attentes par rapport à ce produit,...) et un contexte ( dans un espace-temps culturel, dans un groupe, dans une société avec ses lois,...). Chaque usage est donc particulier et il existe une pluralité d'usages : occasionnel, récréatif, modéré, festif, traditionnel, problématique (par exemple en situation d'apprentissage pédagogique, sur les lieux de travail, ou encore lors de la conduite d'un véhicule...) et chaque usage répond à des motivations particulières. Ainsi, même si c'est le désir d'accéder à des états de conscience modifiée qui sous-tend souvent la consommation du produit, il arrive qu'on le prenne pour d'autres raisons.
- Pour être bien parmi les autres, créer des relations : "Tchin !", "Santé", "A la vie !", "A l'amour !"... Dans nos contrées, les occasions de trinquer sont nombreuses car elles sont souvent associées à la notion de fête et constituent généralement des moments agréables, qui ont pour effet de rapprocher les personnes. L'apéritif, un repas d'anniversaire, un examen réussi ou une victoire sportive, une pendaison de crémaillère... en sont autant d'exemples. L'alcool nous rend moins timides, plus exubérants, plus joyeux,... on parle plus facilement à l'autre, on aborde plus facilement quelqu'un... Quant aux drogues illégales, elles jouent un rôle similaire voire encore plus fort par le fait qu'elle rapprochent des personnes qui ont choisi de consommer des produits illégaux , de transgresser certains interdits.
- Pour franchir les interdits, repousser des limites au-delà des effets individuels recherchés par la consommation d'un produit psychoactif, il y a toute une dimension sociale qui entre en compte, surtout lorsqu'il s'agit de substances dont l'accès est prohibé. Celles-ci sont porteuses d'interdits et de tabous ce qui a pour conséquence de leurs conférer un pouvoir symbolique d'opposition très puissant. Les enfants découvrent très vite qu'on peut contrarier ses parents, ses professeurs, son médecin et toute autre autorité en prenant de tels produits. C'est bien pour cela, aussi, que l'adolescence est une période particulière où ces produits sont attirants aussi parce qu'ils sont interdits.
- Pour faire comme les autres. Chaque famille, institution, groupe de personnes, bande,...a ses propres usages et coutumes. Ainsi, le plus souvent les personnes ne choisissent pas de consommer ou non, mais finissent par le faire parce que c'est comme ça dans leur milieu, pour faire comme tout le monde ! En de nombreuses situations ne pas consommer c'est prendre le risque de se voir rejeté. Ainsi quelqu'un qui décide de ne pas partager au moins un verre lors d'une "troisième mi-temps" risque fort d'être "regardé de travers". Pour modifier son humeur. L'alcool et de nombreuses drogues sont consommées pour pallier à l'angoisse, la dépression, l'insomnie, la douleur ou l'ennui, bref toutes ces humeurs considérées comme étant indésirables voire inacceptables. L'alcool peut aussi faire croître l'audace, et procurer la sensation d'être plus puissant. Encouragés par la publicité et par certaines croyances sociales, un grand nombre de personnes, quel que soit leur âge, consomment des drogues, qu'elles soient légales ou non, dans cette optique. Ainsi, avant un entretien pour un emploi, un individu peut consommer un léger calmant, dans le même ordre d'idées, pour diminuer son angoisse avant un match important un jeune choisira de fumer un pétard, alors qu'un autre pour assumer une situation vue comme stressante va se jeter un petit whisky derrière la cravate...
- Etc, etc... car la liste des motivations et du sens donné à la consommation est loin d'être complète.
L'usage de drogues ne peut être interprété uniquement comme un acte mettant la santé en danger. A cet égard, une étude [1] met en avant que la consommation de drogues n'est pas un facteur pertinent pour apprécier l'équilibre (physique, mental, social) ou la vulnérabilité d'un jeune. C'est la qualité des relations avec les parents et avec le groupe d'amis qui est décisive, qu'il y ait ou non usage de substances psycho-actives. Il est donc nécessaire de disposer de suffisamment d'informations avant de conclure à un usage abusif de psychotropes. Il est bien entendu impossible d'agir sur l'ensemble de ces facteurs, mais il est souhaitable que tous les acteurs concernés puissent agir à leur niveau si l'on vise une prévention globale et cohérente
Quelle prévention ?
Au Québec, Line Beauchesne (Professeure de criminologie à l'Université d'Ottawa) a mené pendant plusieurs années des recherches sur l'efficacité des programmes de prévention en matière de psychotropes chez les jeunes en milieu scolaire. Elle a pu dégager un certain nombre d'indices à ce sujet.
1 - Le premier indice est la nécessité d'une stratégie multiple d'interventions qui répondent à la multiplicité des motifs de consommation.
- Les jeunes ne consomment pas les produits psychotropes uniquement parce que ces produits sont disponibles, d'où la faiblesse des programmes axés uniquement sur la nécessité d'abstinence ou de "savoir dire non".
- Ni parce qu'ils sont mal informés, d'où la faiblesse des programmes axés uniquement sur la présentation des produits particuliers et de leur potentiel de toxicité.
- Ni encore parce qu'ils ont des problèmes, d'où la faiblesse des programmes axés uniquement sur la perception des jeunes consommateurs comme des jeunes à problèmes.
Les consommations de psychotropes, licites et illicites, relèvent des interactions entre la personne, le produit et l'environnement et ce rapport s'inscrit dans des modèles socio-culturels.
Il importe alors dans l'élaboration d'un projet de prévention pour les jeunes de présenter les modèles socio-culturels de consommation, de discuter de l'ensemble des motivations à consommer (et elles sont nombreuses et diversifiées !), et d'échanger sur les différents usages des produits, licites et illicites, que les jeunes seront le plus susceptibles d'expérimenter.
2 - Le deuxième indice est que la démarche en matière de consommations de psychotropes doit s'inscrire dans un discours global de promotion de la santé englobant entre autres le développement d'habiletés qui augmentent l'estime de soi et le goût de vivre et non pas être isolée dans une problématique à part. Cela permet d'intégrer cette approche très tôt dans la vie des jeunes et non après qu'ils aient déjà acquis des habitudes de consommations plus ou moins adéquates pour leur bien-être. Cela permet également de s'inscrire dans une démarche de dialogue avec les jeunes sur ce qui les aide à vivre, leur estime de soi et leur qualité de vie.
3 - Le troisième indice est que ce sont les adultes qui entourent les jeunes qui sont les "messagers" les plus crédible de cette prévention. Donc il importe de sensibiliser ces personnes, interlocuteurs habituels des jeunes, à l'importance de ce rôle et de leur donner les moyens de l'assumer.
Dans le même ordre d'idée, deux chercheurs hollandais (De Haes et Schuurman : "Results of an evaluation study on three drug education models" in Journal of health education , 18, supplement, 1975) qui ont étudié l'impact de différents modèles de prévention sur la consommation des jeunes.
Ils ont essayé de trouver laquelle des trois approches suivantes était la plus efficace :
- l'approche axée sur la peur, centrée sur la mise en garde,
- l'approche informative "neutre", "objective" centrée sur le produit
- l'approche centrée sur les personnes et leurs problèmes offrant la place au dialogue, à la rencontre.
Leur expérience à été réalisée à Rotterdam, auprès d'environ mille jeunes de 14 à 16 ans, provenant de cinquante écoles différentes. Après analyse, les comparaisons avec un groupe contrôle où il n'y a aucune intervention montrent que les deux premières approches ont un effet pervers. Seule la dernière approche à un effet positif. D'autres études, effectuées par la suite, confortent ces résultats. Ainsi, toutes ces littératures semblent confirmer le fait que les programmes centrés sur les approches d'avertissement et la seule information, n'ont soit aucun effet, soit un effet négatif, ayant l'effet pervers inverse de celui escompté (on constate plus du double de consommation pour la population étudiée dans le cas de l'approche centrée sur la peur par rapport au groupe contrôle où "on ne fait rien). Par contre, les programmes qui portent leur attention sur les jeunes (qui ils sont, comment ils vivent, leur apprenant à surmonter leurs difficultés au jour le jour,...) sont efficients pas seulement dans la diminution de la consommation de drogues, mais aussi dans leurs comportements rebelles, de recherche d'attention...
De Haes, W. & Schuurman, J., Results of an evaluation study on three drug education models (1975) - International Journal of Health Education, 18, Supplement.
| Type de "manipulation expérimentale" | 1ère consommation dans les 7 mois suivant la "manipulation expérimentale" |
| Groupe contrôle - pas d'intervention | 3,6 % |
| Prévention axée sur la peur, la mise en garde | 7,3 % |
| Information "neutre", "objective" centrée sur les produits | 4,6 % |
| Approche centrée sur les personnes et leurs problèmes offrant la place au dialogue, à la rencontre | 2,6 % |
En guise de conclusions... quelle place pour l'acteur de prévention ?
Face à un phénomène aussi vaste et complexe que sont les usages de drogues (tant légales qu'illégales), tous les secteurs de la société sont concernés: l'enseignement, l'aide à la jeunesse, la santé, le monde des loisirs, les communes, etc.
Tous les secteurs, mais aussi tous les adultes, qui ont une responsabilité éducative (éducateurs naturels tels les parents, mais aussi les enseignants, les animateurs..., en fait, tous les adultes responsables !). En effet, ces situations et ces problèmes ne peuvent être réservés aux seuls spécialistes : ceux-ci ne sont pas assez nombreux et ne peuvent de toute façon être partout.
Comme pour beaucoup d'autres questions (la violence, la délinquance, le suicide, etc.), sans être un spécialiste, chacun peut, de sa place et à sa place, contribuer à l'éducation et à la prévention : en écoutant les jeunes, en étant un point de repère pour eux, en les conseillant, en les soutenant, etc. Il est nécessaire que les jeunes puissent s'appuyer et se sentir soutenus par des adultes qu'ils connaissent, là où ils sont, et en qui ils ont confiance.
En cas de problèmes graves ou lorsque nécessaire, ces adultes seront aussi les relais idéaux pour les orienter vers des professionnels et des services appropriés. Car même animé des meilleures intentions du monde, chacun à ses limites et on ne peut être "l'homme de toutes les situations".
Enfin, le rôle des intervenants spécialisés en prévention est d'aider les adultes de tous bords qui apportent au quotidien leur contribution dans ce domaine :
- en les informant sur cette question particulière ( les drogues, leurs usages, les risques, les adresses utiles, etc.) ;
- en les aidant à mieux comprendre, écouter et accompagner les jeunes ;
- en les aidant pour qu'ils soient mieux à même de gérer, dans les limites du raisonnable, les situations problématiques qui se présentent à eux.
Ainsi, du côté des intervenants, la prévention pourrait se définir alors comme une relation d'accompagnement, c'est-à-dire susciter, faciliter, encourager le choix libre et éclairé d'un comportement toujours à adapter, c'est promouvoir plutôt que contraindre.
La prévention a une place... seulement si elle est à sa place.
Si la prévention est un pari sur l'avenir, c'est aussi un pari ingrat ! Parce que l'adulte est là pour accompagner le jeune dans une aventure dont il (l'adulte) ne connaîtra pas l'issue. Conscient que son rôle n'est pas seulement de transmettre un savoir, mais aussi de donner aux jeunes les meilleures chances de devenir des adultes autonomes, critiques et responsables,... il sème pour que d' autres récoltent, en visant un mûrissement lent et solide.
Je terminerai par une image qui me semble bien illustrer cette approche préventive inscrite dans un cadre de promotion de la santé : "si une famille habite une maison au bord de l'océan, pour éviter que les enfants ne se noient plutôt que de bâtir un mur autour de cet océan, ne vaut-il pas mieux d'apprendre à ses enfants à nager ?".