Insertion et droits des citoyens usagers de drogues
Evocation de la question complexe de l'articulation et des complémentarités entre les réponses sanitaires et sociales
Hubert Allier - Uniopss/HA
Colloque national ANIT - Orléans - 2 février 2007
La possibilité de bénéficier de ses droits et de pouvoir aller au bout d'un chemin de réinsertion dépend pour partie, mais bien évidemment pas seulement, des conditions d'accompagnement et de financement proposées par les dispositifs existants, de leurs articulations, de leurs cohérences et de leurs évaluations régulières.
Les visites sur le terrain démontrent qu'en dépit des difficultés nombreuses rencontrées dans ces différents domaines de nombreuses réalisations exemplaires existent et que "l'effort" d'adaptation conduit est important.
1) Votre secteur se trouve à la croisée de plusieurs dispositifs
- La Loi hospitalière de 1991, l'ordonnance de 1996 (Schéma Régional d'Organisation Sanitaire, SROS, qui doit intégrer un volet psychiatrie et santé mentale et prendre en compte les schémas sociaux et médico-sociaux - Programme Régionaux d'Accès à la Prévention et aux Soins, PRAPS - Permanence d'Accès aux Soins de Santé, PASS...)
- La Psychiatrie et la Santé mentale (Plan du 25 avril 2005 - Commission Régionale de Concertation en Santé Mentale...)
- Le dispositif de Santé publique (Loi du 9 août 2004 - Plan Régionaux de Santé Publique, PRSP - Groupements Régionaux de Santé Publique, GRSP - Conférences nationale et Régionale de Santé publique...)
- La Loi du 2 janvier 2002 de rénovation de l'action sociale et médico-sociale dont relèvent les CSST, les CSAPA, les CHRS.
- Les dispositifs d'insertion relevant de la loi 2002, de l'insertion par l'économique ou encore de la politique de la ville.
- On pourrait encore citer des plans particuliers mis en place pour "cibler" plus particulièrement la réponse à tel ou tel besoin, ainsi par exemple du plan national de lutte contre le tabac, l'alcool et les drogues illicites 2004-2008 (circulaire du 15/03/06)
Ces différents dispositifs renvoient à plusieurs autorités compétentes qui ne travaillent pas toujours en complémentarité et harmonie : les Agences Régionales de l'Hospitalisation, ARH - les Préfets de Région, les Directions Régionales et départementales de l'Action sanitaire et sociale, DRASS - les Unions Régionales des Caisses d'Assurance Maladie, URCAM - les Conseils généraux parfois les Conseils régionaux, les Directions régionales et départementales du travail, de l'emploi et de la Formation professionnelle, DRTEFP - sans oublier les villes... La complexité règne même si l'on note quelques progrès - voir point 4 ci-dessous)
Nous le constatons donc sur le terrain il faut plus de transversalité pour assurer le continuum de parcours. Or nous venons de loin du fait de notre histoire (Omniprésence de l'Etat, Jacobinisme...), des constructions sectorielles, verticales et spécialisées qui ont construit notre protection sociale, des financements de ce fait souvent très éclatés, de formations insuffisamment généralistes... tout cela débouche sur une absence de culture commune et des socles partagés par l'ensemble des acteurs réduit trop souvent à la "portion congrue"
2) Vos financements ne sont ni pérennes ni stables malgré l'introduction d'une partie de vos structures dans le dispositif de la loi 2002-2
- En cette matière il faut avoir le regard tourné vers l'Europe pour y agir à bon escient et éviter que la réglementation européenne casse le système de régulation français. Cela nous renvoie sur les réflexions et démarches conduites autour des Services Sociaux d'intérêt Général, SSIG - de la fiscalité, des marchés publics, des aides d'Etat...
- Par rapport au financement de la santé publique et des actions de prévention. Le risque est présent du côté des structures. L'heure semble être au changement de logique : il serait désormais question d'accompagner et de financer les acteurs de santé publique déjà reconnus, qui ont une certaine envergure dans le but d'éviter "le saupoudrage" des crédits et d'agir de manière plus concentrée et efficace. Il ne faudrait pas que des acteurs non repérés en soient pénalisés alors que leurs actions sont souvent pertinentes.
- Le décret sur les CSAPA qui réunit les CSST et les CCAA devrait bientôt être publié avec une nouvelle autorisation à solliciter : décloisonnement entre l'alcoologie et la toxicomanie.
- Les soins de suite (cure et post-cure) en addictologie ont d'énormes difficultés financières.
Il reste des questions de fond à traiter :
- qui doit financer la Prévention ? L'assurance maladie, l'impôt... ?
- éviter une trop grande fragilisation de certaines structures du fait de la mise en place du parcours de soins coordonné et du risque d'une sélection accrue des populations
- améliorer les réponses dans un système d'enveloppes fermées alors que l'on parle de "droits ouverts"
3) Vous agissez dans un contexte où le regard porté sur "les populations à risque" évolue
- Mise en avant de plus en plus fréquente de la responsabilité individuelle s'accompagnant d'une atténuation forte du rôle que peut jouer l'environnement social et économique... voir projet de loi de prévention de la délinquance.
- L'opinion publique est de plus en plus critique vis-à-vis de ces mêmes populations... voir enquêtes récentes.
- Le risque d'une solidarité sélective. Une fracture semble se dessiner au sein de la solidarité entre les "victimes" (les personnes qui bénéficient d'un reconnaissance avec allocation attachée) et les "exclus" (les "pauvres", "les SDF", les personnes à conduites à risque, les délinquants et les personnes en danger pour lesquelles "des politiques" se décident...) comme dans certains secteurs entre ceux - inclus - qui sont en structures et ceux qui n'y sont pas.
Se pose donc la délicate question dans ce contexte du véritable exercice du droit des usagers. Dans un contexte où la "judiciarisation" des relations entraîne souvent une extrême prudence quant à la prise de risque parfois nécessaire dans l'accompagnement, attention à ce que le droit de l'usager ne soit simplement déclaré et non effectivement exercé ; attention, également, à ce que ce droit ne se limite pas qu'à son aspect "consommateur" au détriment de sa partie "citoyenne"
4) Quelles sont malgré tout les perspectives ?
Les articulations entre les différents dispositifs sont un véritable enjeu et plus particulièrement celle concernant le sanitaire et le social. Les politiques ne peuvent être pensées sans prendre en compte l'ensemble.
- Reconnaissons avant d'aller plus loin que des transversalités existent souvent sur le terrain et que des coordonnateurs de réseau (officiels, reconnus ou non) se sont mis en place à partir aussi de la bonne volonté et d'une vision partagée.
- Il existe des passerelles entre sanitaire et social :
- à travers la gestion conjointe de structures appartenant aux deux secteurs. L'ordonnance du 24 avril 1996 autorise les établissements de santé publics et privés à créer et gérer des services sociaux et médico-sociaux.
- à travers les filières de soins. L'accent est mis sur les filières avec
des textes assez récents et conjoints Direction de l'Hospitalisation et de
l'Organisation des Soins/Direction Générale de la Santé/Direction Générale
de l'Action Sociale.
Citons par exemple, les filières de prise en charge des Accidents Vasculaires Cérébraux (circulaire du 3 novembre 2003) - les filières gériatriques (circulaire du 18 mars 2002) - les filières de prise en charge des traumatisés crâniens et médullaires (circulaire du 18 juin 2004) La sortie d'hospitalisation s'organise en particulier pour les personnes isolées. L'articulation avec les structures médico-sociales est recherchée. Pour cela la constitution d'un réseau est recommandée. Les Permanences d'Accès aux Soins de Santé, PASS y contribuent. - à travers les coopérations.
- Le Groupement de Coopération Sanitaire, GCS (décret du 26 décembre 2005)
- Les réseaux de santé (loi du 4 mars 2002)
- Les Groupements de coopération sociale et médico-sociale (décret du 2006)
- Le développement d'équipes mobiles, en gériatrie par exemple (Programme Soins palliatifs 2002- 2005)
- à travers les schémas et plans.
- Les Schémas régionaux d'organisation sanitaire, SROS doit tenir compte des schémas sociaux et médico-sociaux. L'ordonnance du 4 septembre 2003 prévoit en effet que le SROS tienne compte de l'articulation des moyens des établissements de santé avec la médecine de ville et le secteur social et médico-social en plus du volet psychiatrie et santé mentale.
- Les Schémas sociaux et médico-sociaux précisent le cadre de la coopération et de la coordination entre les établissements, services sociaux et médico-sociaux et les établissements de santé (loi 2002-2) Les PRIAC doivent tenir compte de l'offre sanitaire (loi du 11 février 2005)
- à travers les instances consultatives. Le CROS et le CROSMS peuvent délibérer en formation conjointe. Deux membres du CROSMS siègent au CROS et inversement. Deux représentants des organisations les plus représentatives des institutions sociales et médico-sociales siègent à la commission régionale de concertation en santé mentale (ordonnance du 4 septembre 2003)
Pour conclure provisoirement
Tout cela reste complexe. Tout n'est pas qu'une question de dispositifs, d'architecture institutionnelle ou de financements. Beaucoup relèvent de l'absence de culture commune, de la rénovation des pratiques institutionnelles et professionnelles, de la formation prodiguée et d'une ambition partagée.
Nous devons à tous les échelons territoriaux et quelle que soit la nature de nos responsabilités penser individuel/global, spécialisé/universel, soins/accompagnement, complémentarité, coopération, mutualisation pour optimiser "la prise encharge et le continuum du parcours"
Il faut également convaincre nos politiques de la nécessité de simplifier, de garantir les financements, d'accompagner les innovations et expérimentations.