Les liens avec les structures d'hébergement thérapeutique et de réinsertion
François Hervé - SFA 19 Octobre 2006
Tout d'abord, afin d'éclairer ce que je vais dire, il faut que je précise d'où je viens. J'ai participé depuis plusieurs années à la création et au fonctionnement de CSST ambulatoires et résidentiels, et je dirige actuellement plusieurs établissements et services, dont un Centre Thérapeutique résidentiel, recevant des usagers de drogues, et un Centre d'hébergement et de réinsertion Sociale, disposant lui aussi de quelques lits dédiés à des usagers de drogues en phase d'insertion ou en situation d'urgence. C'est dire que je connais je crois assez bien ces services sociaux et médico-sociaux issus du champs des toxicomanies aux drogues illicites, et que je connais en revanche très mal les services de soins de suite, le plus souvent sanitaires, issus du champs de l'alcoologie.
Lorsqu'il m'a été proposé d'intervenir, j'avais compris qu'il s'agissait d'articuler les collaborations et les complémentarités entre le secteur sanitaire, le secteur social, et le secteur médico-social.
Et puis j'ai lu le programme, avant de préparer cette prestation, et alors l'intitulé de cette séance, et celui de mon intervention, m'ont sauté aux yeux : "Les soins de suite et de réadaptation" "Les liens avec les structures d'hébergement thérapeutique et de réinsertion." C'est là que le problème a commencé, car je ne me reconnaissais pas du tout dans ces intitulés, ou plutôt, je ne reconnaissais pas dans cet intitulé de "soins de suite" le modèle implicite sous-tendant ces intitulés, les établissements sociaux et médico-sociaux que je connais.
Alors avant d'aborder les liens avec les structures d'hébergement thérapeutique et de réinsertion en addictologie, il faut soulever quelques représentations que les uns ont sur les autres, et celles qui sous tendent les modèles de soin. Alors, je vais faire quelques détours...
En effet, situer les services proposant un hébergement comme des services de suite, reste référé à un modèle particulier de représentation des soins: Ce modèle, traitement/soins de suite/réadaptation décline avec d'autres mots nos modèles anciens du champs des toxicomanies (c'était avant l'addictologie, mais ce n'est pas si loin...) de cure/ post-cure /(ré)insertion.
C'est-à-dire un modèle chirurgical : Il y aurait le traitement de sevrage, sorte d'ablation de la substance psychoactive, puis un temps de cicatrisation en service de suite ou en post-cure, et enfin viendrait le temps de l'insertion. C'est cette représentation qui fut à l'origine du concept de chaîne thérapeutique, emboîtant des dispositifs dans une suite qui n'était logique que sur le papier, de nombreux usagers n'utilisant qu'une partie de la trajectoire ainsi balisée, ou bien inventant dans ces outils leurs propres parcours.
La diversification des substances impliquées, des usages et des usagers, l'extension des consommations de cannabis, ne relevant pas systématiquement d'un traitement, la mise en oeuvre des traitements de substitution, le développement des politiques et des pratiques de réduction des risques, sont venus également fortement bouleverser ce modèle, qui faisait du sevrage ou de sa préparation le point de départ du traitement.
Par ailleurs, si la notion de prise en charge globale s'est imposée dans nos secteurs, c'est devant l'évidence de l'intrication des problématiques médicales, psychologiques, sociales, auxquelles nous sommes tous confrontés dans nos pratiques. Freud déjà le disait, on se drogue parce que notre corps ne peut se passer des signaux de la douleur et de l'angoisse, parce que le monde extérieur nous est hostile, parce que nos rapports avec nos semblables sont compliqués...autant de raisons de chercher le soulagement et/ou la performance.
Ces trois conditions se déclinent avec plus ou moins d'intensité chez nos usagers/nos patients, amenant à insister sur l'un ou l'autre de ces points en fonction des moments de la prise en charge et des besoins manifestes ou exprimés.
Cependant, la prise en charge globale peut se décliner de plusieurs façons, nous en sommes tous témoins autour de nous du plus simple au plus complexe : Il peut s'agir
- d'un praticien isolé qui pense pouvoir intervenir sur tous les terrains...
- d'un praticien s'appuyant sur quelques interventions complémentaires, sur le modèle par exemple des microstructures,
- d'un CSAPA ambulatoires ou résidentiels, disposant d'un plateau technique diversifié,
- d'un réseau, associant des compétences multiples...
Ces modèles ne sont pas exclusifs les uns des autres et chacun peut avoir sa pertinence, à un moment ou un autre de la prise en charge.
L'hébergement thérapeutique, j'y viens maintenant, y trouve bien entendu sa place. Que ce soit l'hébergement d'urgence, trop rares, les centres thérapeutiques résidentiels, sans oublier les familles d'accueil et autres dispositifs marginaux, tels les places dédiées en CHRS.
Mais puisque nous parlons des soins de suite, je vais continuer à évoquer les centres thérapeutiques résidentiels.
Dans le secteur des toxicomanies, ils ont constitué pendant plusieurs années, non un traitement de suite, mais un traitement en lui-même, le sevrage, ou maintenant la prescription de médicaments de substitution, en constituant la porte d'entrée, plus qu'un traitement premier.
L'idée qui y présidait étant qu'il fallait éloigner les usagers de leurs lieux de consommation et de leurs répétitions, construire de nouvelles habitudes de vie, et en sortir renforcés pour mettre en oeuvre une insertion.
Le sens de ces séjours s'est depuis affiné. Si ils ne sont plus, et fort heureusement, un passage "obligatoire" ou "conseillé" pour "sortir de la drogue", ils restent nécessaires voire indispensables pour des patients nécessitant pour un temps un cadre contenant et structurant.
Et ce pour plusieurs raisons. Au-delà de leurs différences de style
- ils permettent, par l'inscription dans un collectif, à des personnes qui ont vécu pendant longtemps au rythme des effets des drogues, de se réinscrire dans d'autres rythmes, et dans un temps commun qui permet la rencontre
- ils permettent à des personnes dont la relation aux autres est difficile, que cela soit consécutif ou préalable aux consommations, de s'y confronter et de restaurer des capacités relationnelles satisfaisantes
- ils permettent de construire et mettre en pratique de nouvelles habitudes de vie, de partager des expériences et des moyens de changer...
Pour accompagner ces changements, 3 axes indissociables s'interpénètrent, tout au long du séjour
- l'axe socio-éducatif, qui est celui de la confrontation aux réalités du moment, de l'élaboration et de l'accompagnement, parfois bien au delà du temps du séjour, d'un projet de vie, d'une stratégie d'insertion professionnelle
- l'axe médical, car les usagers de drogues peuvent être malades, comme tout un chacun, et doivent alors être soignés, peuvent souffrir de comorbidités psychiatriques qui doivent être traitées par des professionnels compétents, peuvent aussi souffrir des symptômes communs de l'angoisse et de l'anxiété, peuvent enfin souvent être soulagés, au moins partiellement, de leur appétence pour les drogues par des traitements adaptés
- l'axe psychologique, du soutien aux psychothérapies, quelles qu'en soient les méthodes, pourvues qu'elles soient validées et pertinentes pour les personnes concernés, visant à aider à résoudre les problèmes relationnels, débloquer les freins à la restauration de l'estime de soi, et toutes autres modalités de restauration d'un rapport au monde suffisamment satisfaisant pour les usagers.
Bien sur ces accompagnements, ces perspectives, s'inscrivent sur une durée incertaine, de quelques mois, à quelques années... et l'on voit que pour certains un étayage plus ou moins accentué restera probablement toujours nécessaire, impliquant services ambulatoires et hébergements sociaux et médico-sociaux.
Bien entendu, ces dispositifs somme toute généralistes ont besoin de s'appuyer sur des dispositifs plus spécifiques, en fonction des besoins des personnes. Des dispositifs médicaux de pointe, chaque fois que la situation d'un résident nécessite une expertise ou un suivi spécifique, mais aussi des dispositifs d'insertion , d'accès au logement de droit commun, etc.
Le "traitement de suite" ne peut donc se dissocier radicalement d'un traitement qui serait initial. C'est tout au long du parcours de la personne que les différentes modalités du traitement vont devoir s'articuler et se compléter en s'adaptant à l'évolution de ses besoins.
En cela, il me semble qu'il ne faut pas penser le traitement comme une trajectoire linéaire, mais comme une organisation souple de services et de prestations complémentaires, sur le modèle des réseaux, disponibles en fonction des trajectoires individuelles des usagers, et articulant dispositifs sanitaires, médico-sociaux et sociaux.
Cela est d'autant plus vrai que tous les usagers ne relèvent des mêmes modalités de prise en charge résidentielle, selon le moment où ils se trouvent de leur parcours, selon leur réalité sociale, selon qu'ils s'engagent ou non dans des soins... Nombre d'entre eux rencontrent des problèmes d'hébergement, et nous manquons dramatiquement de toutes sortes de places pour répondre à ces besoins. Or des réseaux ne peuvent fonctionner que si chacun des partenaires est en capacité de répondre, pas forcément à tout, mais suffisamment souvent positivement pour se poser en partenaire fiable.
Et la question de l'hébergement des usagers doit alors se décomposer quantitativement et qualitativement en articulant plusieurs niveaux de réponses :
- L'hébergement de crise, nécessitant un plateau technique de haut niveau de compétences
- l'hébergement d'urgence, inconditionnel, en particulier pour les usagers les plus marginalisés, en mettant à disposition des dispositifs qui ne relèvent pas d'une simple mise à l'abri, mais offrent des possibilités d'accès aux soins et permettent une orientation vers des dispositifs de plus long séjour. ces hébergements, en nombre insuffisant, n'existent que dans quelques grandes villes
- Il convient aussi de multiplier les hébergement thérapeutiques : aujourd'hui, les CSST résidentiels, futurs CSAPA, proposent environ 500 places en hébergement résidentiel collectif, et 500 places en appartements thérapeutiques. J'attire d'ailleurs votre attention sur le fait qu'à un certain moment, les pouvoirs publics semblent avoir pensé que la mise en oeuvre de traitements de substitution permettrait à terme de se passer de dispositifs d'hébergements spécialisés. 30% des places en hébergement collectif ont alors été supprimées. Aujourd'hui nous constatons que ces hébergements font défaut, et que non seulement il est nécessaire d'augmenter leurs capacités d'accueil, mais qu'il convient de diversifier l'offre, en permettant l'accueil de femmes avec des enfants en bas age, de mineurs nécessitant pour un temps un environnement protecteur et cadrant, de consommateurs de crack nécessitant pour un temps un éloignement de leurs lieux habituels de consommation, de personnes soufrant de comorbidités psychiatriques... Les communautés thérapeutiques qui voient le jour y contribueront, mais ne peuvent seules répondre à l'ensemble des besoins que par ailleurs il convient d'évaluer plus finement.
- Enfin il faut aussi développer des hébergements visant à soutenir une insertion sociale et professionnelle, tels les appartements thérapeutiques, appartements relais, ou encore des places dédiées en CHRS... , permettant de se confronter à "la vraie vie", tout en restant soutenu par des professionnels médico-sociaux. Ces structures, plus légères du point de vue de l'encadrement, sont indispensables dans le parcours d'insertion des usagers...
Les services addictologiques hospitaliers, qui doivent être des services de haut niveau de compétences, sont dans ce modèle autant prescripteurs d'orientations, que ressources pour l'ensemble des établissements et services concernés.
Et comme pour tout bon fonctionnement de réseau, il faut se connaître, continuer à favoriser pour chacun la compréhension de la culture professionnelle de l'autre, et surtout que pour chacun soient claires les compétences, missions, possibilités et limites des autres.
Il me semble que ce sont là quelques conditions pour que soient possibles des articulations suffisamment identifiées et souples, dans l'intérêt général de usagers de nos services.