Retour vers le futur
Traitements d'hier, d'aujourd'hui, de demain
François Hervé - St Etienne 2005
L'utilisation de substances psychoactives est attestée depuis plus de 5000 ans...
Les toxicomanies modernes, c'est à dire celles qui succèdent à la purification, la concentration, puis la transformation des principes actifs des plantes aux effets psychotropes ont deux siècles environ.
L'ANIT est née à St Etienne, il y a 25 ans.
Parallèlement, traversant le temps, les questions de l'Homme persistent.
Hier, aujourd'hui, et certainement demain, il reste affronté à sa finitude, à la difficulté d'aimer, à l'hostilité d'un monde qui ne se laisse que très partiellement saisir.
Hier, aujourd'hui, et certainement demain, il tente de s'accommoder au mieux de sa courte existence, et invente pour cela des outils, des méthodes, des traitements.
Les drogues sont un de ces traitements.
N'oublions pas, avant de parler du traitement des toxicomanies, que les drogues elles mêmes sont des traitements, de la douleur, de la faiblesse, de l'ignorance, consubstantielles à l'Homme.
Mais, et c'est bien leur limite, elles agissent sur la douleur et non sur sa cause, transforment la perception que l'on a du monde, mais pas le monde lui-même : dans les réalités virtuelles qu'elles génèrent, certains perdent leurs repères, perdent leurs appuis, dès lors qu'ils centrent leur existence sur l'expérience de la modification d'eux mêmes.
Face à des usages dont la démultiplication et la diversification vont en s'accélérant, la science, la médecine, la pharmacie, et la morale cherchent à traiter ceux qui s'y égarent.
Dans le contexte des avancées de la chimie et de la découverte des alcaloïdes, le XIXeme siècle pose les bases des traitements. On discute surtout les méthodes de sevrage, tant la représentation qui supporte le traitement repose sur l'idée que "la drogue fait le toxicomane". Je ne referai pas ici l'histoire des sevrages, méthode allemande, française, demi lente. Notons seulement que ceux-ci faisaient parfois appel à quelques adjuvants : codéine pour le Dr Guimbail, cocaïne (rapidement critiquée), opium avec discernement pour le Dr Chambard, alcool, à condition qu'il soit employé comme tonique et non comme substitut (Pichon), sulfate de spartéine et nitroglycérine, traitement de choc assurément, éther sulfurique, et quelquefois..., hypnose, ou encore injections d'eau pure, Par ailleurs ces auteurs soulignent l'intérêt, voire la nécessité de mettre en œuvre ces traitements dans un cadre résidentiel, prônant le développement d'établissements spécialisés et de les compléter par un "traitement moral".
On le voit tous les ingrédients de nos traitements sont déjà là : Les mots ont changé, le traitement moral est devenu psychothérapie, les techniques se sont affinées, les médicaments ont changé, l'opium est devenu méthadone et la nitroglycérine buprénorphine, mais les soubassements des traitements ont-ils vraiment changé ?
En fait, quelques soient les outils et les techniques, il s'agit toujours de traiter le corps, ce support de la douleur et de l'angoisse et sur lequel agissent les drogues et leurs substitutifs, d'aider à supporter le monde extérieur, qui, "s'acharne à nous anéantir", écrivait Freud, de supporter aussi "les rapports avec les autres hommes" terreau de la psychopathologie, et sources des souffrances les plus insupportables...
Ce qui semble changer, c'est davantage l'accent mis sur tel ou tel aspect des traitements, variant selon les oscillations perpétuelles d'un balancier parfois affolé qui met en lumière abstinence, traitements médical, traitement social, traitement judiciaire, selon les contextes, selon la tolérance sociale du moment et selon la réorganisation des rapports de force entre les différentes disciplines et les engouements qu'elles suscitent.
Ce ne sont donc pas tant les avancées des sciences qui déterminent les avancées des traitements, que l'alchimie complexe qui les unit aux problématiques, aux croyances de leur temps, et aux représentations qui en découlent.
Pour ne considérer que les 30 dernières années, nous avons ainsi connu les post-cures à la campagne dans le contexte de l'utopie communautaire et de la montée de l'écologie, le prima de l'insertion devant la montée du chômage, celui de la médecine face aux dégâts des maladies infectieuses, fort de la disponibilité de médicaments de substitution...
En effet, si les fondements des traitements semblent peu varier, leur utilisation est réinterprétée en fonction des paradigmes dans lesquels ils s'inscrivent : paradigme de l'abstinence quand "la drogue fait le toxicomane", paradigme de la santé publique doublé de celui de l'exclusion, quand les maladies infectieuses prennent le pas sur l'addiction.
Selon les paradigmes, les derniers cités où d'autres encore, une même molécule peut être tirée vers la drogue ou le médicament,
Selon les paradigmes, l'hébergement thérapeutique, peut être un lieu de contention ou un puissant outil de restauration de soi,
Selon les paradigmes l'accompagnement psychothérapique, et indépendamment des théories revendiquées, peut avoir une visée normative ou une visée libératrice Car en effet, tous les traitements ne se valent pas, et cela pose la question, non pas tant des traitements en eux même que celle de leur possible ou impossible adéquation aux multiples objectifs dans lesquels ils s'inscrivent: ceux de la société alliant les coûts sociaux et la morale, ceux des professionnels, de la maintenance à l'abstinence, et ceux des usagers en recherche de mieux être aux formes les plus variées.
Il faut s'arrêter sur ces derniers, car la pertinence des traitements offerts ne peut plus se passer du retour de leur parole. C'est certainement cela la nouveauté, voire la révolution de ces dernières décennies : l'émergence de la parole des usagers, là ou nos prédécesseurs du 19eme siècle avançaient "l'éclipse du jugement", et son corollaire "la nécessaire allégeance au médecin". Parole des usagers non plus seulement pour dire qu'ils souffrent de leur consommation, mais pour dire ce qu'ils attendent des traitements.
Parfois il y a adéquation, quand l'usager veut arrêter, et que le professionnel veut l'y aider, avec l'assentiment de la société. Parfois il y a conflit, quant l'usager revendique une gestion de ses consommations, voire le droit au plaisir à travers les traitements et demande au professionnel d'y contribuer.
Conflit d'objectifs, ou nouvelle question posée ? On ne peut l'écarter d'un revers de manche, car cela rappelle crûment que les usages de drogues se situent sur un continuum qui va de pratiques sociales en évolution, que l'on y souscrive ou non, à la pathologie. A quel endroit se situe le curseur, à partir de quel moment est-il légitime d'être interpellé et d'intervenir en tant que soignant ?
Les objectifs des traitements s'en trouvent singulièrement complexifiés : si dans le paradigme de l'abstinence les objectifs sont clairement identifiés, ils se diversifient dans celui de la santé publique, qui fait apparaître de nouvelles figures de la sortie des toxicomanies : aux côtés de la toxicomanie révolue, élément de la biographie de la personne, de "l'ancien toxicomane", persistant à se définir ou être défini par rapport à ses consommations passées, en émergent de nouvelles, aspirant à la normalité : le consommateur occasionnel, revendiquant son "droit aux drogues" dans les meilleures conditions de sécurité possible, et l'usager substitué, du moins pour ceux qui vivent la substitution comme un aménagement satisfaisant de leur rapport au monde.
L'hétérogénéité des modes de sortie, revers de l'hétérogénéité des modes d'entrée, atteste de la nécessité d'adapter les traitements, médicaux, psychologiques, sociaux, de les diversifier, de les inscrire dans des objectifs partageables avec ceux des usagers eux-mêmes, dans les limites de l'éthique et des déontologies.
Cela conduit à un deuxième aspect du traitement des usagers de drogues : comment la société traite-t-elle ceux qui usent ou abusent de substances psychoactives qui permettent à l'Homme d'échapper, provisoirement ou plus durablement, aux discours qui le contraignent et règlent la vie parmi les autres hommes ? Force est de constater que les réponses apportées sont le plus souvent irrationnelles, à la mesure des craintes de désagrégation sociale, où de l'urgence à punir ceux qui s'absentent au discours commun: n'oublions pas que la peine de mort punit encore dans certaines contrées les usagers et trafiquants. En Europe, en France, il est devenu rare de prôner cette sanction radicale. Mais la profusion des discours qui condamnent sans connaître, et n'ont à la bouche, au nom du bien, voire de l'amour de l'autre que des paroles de relégation, d'enfermement, de contrainte.... nous alertent quant au devoir de rester incessamment vigilants, tant les drogues, qui touchent à l'intimité de l'homme avec lui-même et à la relation qu'il construit avec le monde, au plaisir et à la liberté, constituent un terrain de prédilection quant au développement des idéologies de toutes sortes.
Les débats récurrents politico-idéologico-techniques relatifs à la dépénalisation des drogues ou aux traitements eux-mêmes, ne peuvent masquer que le rejet du "drogué", au moins de ce que son image véhicule de représentations négatives, reste la règle, en témoigne la difficulté à implanter des établissements sociaux et médicaux sociaux que chacun trouve utile, à condition qu'ils s'implantent ailleurs que dans son quartier, ailleurs que dans sa ville. En témoigne aussi la parole d'un hôtelier lorsque nous réservions une chambre au nom de l'ANIT : "vous n'allez quand même pas m'envoyer des drogués..."
On ne peut donc traiter des toxicomanes indépendamment de la société qui les entoure, et que nous somme conviés dès lors à oeuvrer à transformer.
En cela l'intervention en toxicomanie n'est pas simple application de techniques, c'est aussi un engagement, voire un militantisme...
Comme je le soulignais déjà hier, cela situe les intervenants en toxicomanie dans une tension particulière, au cœur des paradoxes qui conjuguent contrainte et liberté, qui conjuguent aussi le temps de l'usager, celui du soignant, celui du politique, et celui de la cité. Paradoxe permanent car aucun de ces temps n'est réductible aux autres, aucun n'est superposable aux autres. Nous devons néanmoins, et c'est notre responsabilité, oeuvrer à les maintenir en tension et chaque fois que possible en réduire les écarts.
Car le traitement d'hier, comme celui d'aujourd'hui et certainement celui de demain, ne peut se concevoir hors de cette tension qui dans une unité de temps met en jeu des logiques complexes, parfois contradictoires. Toute réponse qui ne se déploierait que sur un seul axe serait vouée à l'échec, comme l'histoire des traitements ne cesse de le démontrer.
Par exemple on attend, sur l'axe médical des traitements, des médicaments addictolytiques à venir qu'ils combattent, au plus intimes des interactions moléculaires, toutes les addictions. Est-ce la fin des toxicomanies, la fin des addictions ? La fin de toute intervention psychosociale ?
Je ne le crois pas ! Car l'homme ne se réduit pas à une biochimie qui n'est que le support de son rapport au monde. Laissons nous là encore enseigner par l'Histoire : chaque avancée des traitements fait apparaître, tel le phénix qui renaît de ses cendres, de nouvelles figures de l'addiction, incessant défi aux réponses tronquées de la société, incessant défi à la réponse des sciences. N'oublions pas que l'histoire des toxicomanies est l'histoire du détournement des produits de la médecine et de ses instruments.
N'oublions pas non plus que le terreau des drogues c'est le malheur des Hommes.
N'oublions pas encore que l'abandon des drogues n'a de sens que s'il engage à plus de liberté et d'ouverture au monde.
Alors, soyons en surs, nous aurons toujours besoin de médecins, de travailleurs sociaux, de psychologues et d'infirmiers.
Nous aurons toujours besoin de lieux adaptés pour permettre aux plus perdus de se retrouver, qu'ils soient boutiques ou lieux résidentiels,
Nous aurons toujours besoins de réseaux de soin et d'insertion
Nous aurons toujours besoin de politiques publiques identifiées, tant les addictions ne peuvent rester écartelées entre sécurité publique et santé publique,
Et nous aurons toujours l'obligation éthique d'une évaluation de besoins qui évoluent sans cesse, évaluation dans l'action, afin que la raison l'emporte sur l'idéologie.
Cela contribuera, quelle que soit l'avancée des techniques, à parvenir au but que nous assignons aux traitements : non pas l'abstinence, non pas la maintenance, mais la restauration chez ceux qui les ont perdu, de leur capacité à agir pour transformer le monde, et surtout, chose la plus difficile, de leur capacité à aimer.
Nous avons du travail !
Merci
A cette question qui lui était posée lors de la restitution des résultats de la conférence de consensus sur les traitements de substitution aux opiacés, "êtes vous satisfaits de vous voir traités en tant que des malades" un responsable d'ASUD répondait que selon lui"les usages de drogues sont des pratiques sociales dont certains peuvent se rendre malades"